Isključujući traumu glave, najčešći uzrok subarahnoidne hemoragije (SAH) je ruptura intrakranijske (sakularne) aneurizme; druge etiologije su krvarenje iz vaskularne malformacije (arteriovenske malformacije ili duralne arterijsko-venske fistule), infektivne (mikotičke) aneurizme, te širenje primarne intracerebralne hemoragije u subarahnoidni prostor. Oko 2% stanovništva ima prikrivene aneurizme, a godišnje se u SAD-u zabilježi 25.000–30.000 slučajeva rupture aneurizme koje prouzroče SAH; opasnost od rupture za aneurizme <10 mm iznosi 0.1% godišnje; za nerupturirane aneurizme, rizik od kirurškog morbiditeta daleko premašuje taj postotak.

KLINIČKA SLIKA

Iznenadna, jaka glavobolja, često u početku s prolaznim gubitkom svijesti; povraćanje je često. Krvarenje može oštetiti susjedno moždano tkivo i izazvati žarišne neurološke ispade. Progresivna kljenut 3. moždanog živca, koja obično zahvaća zjenicu i s jakom glavoboljom upućuje na aneurizmu stražnje komunikantne arterije. Osim dramatične kliničke slike, aneurizme mogu uzrokovati male rupture s curenjem krvi u subarahnoidni prostor (stražarsko krvarenje). Početne kliničke manifestacije SAH-a mogu se ocijeniti pomoću odgovarajućih skala za određivanje stupnja (Tbl. 18-1); prognoza za dobar ishod pada kako stupanj raste.

POČETNA OBRADA

• CT bez kontrasta je prva pretraga a obično dokazuje hemoragiju ako se uradi unutar 72 h. Ako CT nema dijagnostičku vrijednost, katkada je za potvrdu sumnje na SAH nužna LP; ksantokromija spinalne tekućine vidi se unutar 6–12 h nakon rupture i traje 1–4 tjedna.
• Cerebralna angiografija je potrebna za utvrđivanje sijela i detaljnijeg prikaza anatomije aneurizme kako bi se utvrdilo postoje li druge nerupturirane aneurizme; angiografiju treba uraditi što je prije moguće nakon dijagnosticiranja SAH-a.
• EKG može otkriti promjene ST-segmenta i T-vala slične onima kod ishemije srca; uzrok su katekolamini u cirkulaciji i prekomjerno pražnjenje simpatičkih neurona. Posljedica može biti reverzibilna kardiomiopatija koja uzrokuje šok ili kongestivno zatajenje srca.
• Treba uraditi koagulacijske testove i odrediti broj trombocita, te ako je dokazan SAH brzo izvršiti korekcije.

  LIJEČENJE SUBARAHNOIDNA HEMORAGIJA

  POPRAVAK ANEURIZME

  • Rani popravak aneurizme sprječava ponovnu rupturu.
  • Međunarodno istraživanje subarahnoidnih aneurizmi (ISAT) je pokazalo kako je ishod bolji kad se primijeni endovaskularna terapija u odnosu na kirurški zahvat; međutim, neke aneurizme nemaju morfologiju pogodnu za endovaskularni tretman, i zbog toga je operacija i dalje važna terapijska opcija za neke pacijente.

  FARMAKOTERAPIJA

  • Pažljivo pratite serumske elektrolite i osmolalnost; često se nekoliko dana nakon SAH-a razvije hiponatrijemija (“cerebralni gubitak soli”), pa se za nadvladavanje bubrežnih gubitaka mogu primijeniti oralni pripravci soli plus IV normalna fiziološka otopina ili hipertonična fiziološka otopina.
  • Antikonvulzivi (antiepileptici) se mogu uvesti dok traje liječenje aneurizme, premda većina stručnjaka čuva ovu terapiju samo za bolesnike koji dobiju epi napadaje.
  • Krvni tlak treba pažljivo kontrolirati, uz istodobno očuvanje protoka krvi kroz mozak, kako bi se smanjio rizik od ponovne rupture dok se aneurizma ne popravi.
  • Svi bi pacijenti trebali nositi pneumatske elastične čarape kako bi se sprječila plućna embolija; profilaktička primjena nefrakcioniranog heparina supkutano zbog duboke venske tromboze može se započeti odmah nakon endovaskularne terapije i unutar nekoliko dana od kraniotomije i kirurškog izrezivanja aneurizme.

  HIDROCEFALUS

  • Teški hidrocefalus može zahtijevati hitno postavljanje ventrikulskog katetera za vanjsku drenažu likvora; nekim bolesnicima treba postaviti trajni šant.
  • Pogoršanje u bolesnika sa SAH-om u prvim satima ili danima treba nagnati na ponavljanje CT-a zbog procjene veličine ventrikula.

  VAZOSPAZAM

  • Vodeći uzrok smrtnosti i pobola nakon rupture; može se razviti 4. dan i trajati sve do 14. dana, što vodi do žarišne ishemije a možda i do moždanog udara.
  • Primjena antagonista kalcijevih kanala nimodipina (60 mg PO q4h) poboljšava ishod, vjerojatno jer sprječava nastanak ishemične lezije prije nego zbog toga što smanjuje rizik od vazospazma.
  • Perfuzija mozga može se poboljšati kod simptomatskog vazospazma povećanjem srednjeg arterijskog tlaka davanjem vazokonstriktora poput fenilefrina ili noradrenalina, a intravaskularni volumen može se povećati primjenom kristaloida, pojačanjem udarnog volumena srca i smanjenjem viskoznosti krvi snižavanjem hematokrita; ova takozvana “trostruka-H” (hipertenzija, hemodilucija i hipervolemija) terapija je u širokoj primjeni.
  • Ako simptomatski vazospazam traje unatoč optimalnoj farmakoterapiji, djelotvorni mogu biti intra-arterijski vazodilatatori i angioplastika cerebralnih krvnih žila.

    Opširnije vidi u Hemphill JC III, Smith WS, and Gress DR: Neurologic Critical Care, Including Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Subarachnoid Hemorrhage. Pogl. 330, str. 1777, HPIM-19.