U 2014 godini, 2,596.993 ljudi je umrlo u SAD-u; stopa smrtnosti je u padu. Gotovo tri četvrtine svih smrtnih slučajeva dogodili su se u osoba starijih od 65 godina. Vodeći uzroci smrti su srčana oboljenja i rak, a zajedno čine skoro polovinu svih smrtnih slučajeva. Otprilike 70% smrti dogodi se kod ljudi koji boluju od bolesti za koju se zna da će dovesti do smrti. Prema tome, planiranje palijativne skrbi kod terminalnog bolesniku je od iznimne važnosti. Za razliku od umiranja u bolnici, sve veći broj smrti događa se u hospicijima (specijalizirane ustanove za terminalno bolesne ljude) ili kod kuće.
Optimalna palijativna skrb ovisi o detaljnoj procjeni bolesnikovih potreba u sve četiri domene života pogođene bolešću: fizičkom, psihološkom, socijalnom i duhovnom. Dostupni su razni alati za procjenu bolesnikovih potreba, kao pomoć u tom procesu.
Ključne sastavnice optimalne skrbi terminalno bolesne osobe su komunikacija s bolesnikom i stalna procjena njegovih potreba, strategije i ciljeva liječenja. Liječnici moraju biti iskreni i jasni s bolesnikom o mogućem ishodu liječenja i osigurati mu plan skrbi s predviđenim ciljevima liječenja. U trenutku kada cilj liječenja prestane biti ozdravljenje, nego postane palijativna skrb, nužno je bolesniku jasno objasniti tu tranziciju. Za uspostavljanje ciljeva skrbi potrebno zadovoljiti sljedeće:
- Osigurati da su medicinske informacije što potpunije i da su razumljive svim relevantnim osobama.
- Istražiti bolesnikove ciljeve, a pritom osigurati da su ciljevi ostvarivi.
- Objasnite opcije skrbi.
- Pokazati empatiju dok se bolesnik i njegova obitelji prilagođavaju na promjenu cilja liječenja i skrbi.
- Napraviti plan skrbi s realnim ciljevima.
- Dosljedno pratiti plan.
- Povremeno sagledati i revidirati plan u skladu s promjenama bolesnikove situacije.
PRETPOSTAVLJENE ODLUKE
Oko 70% ispitanika nema sposobnost donošenja odluka u posljednjim danima života. Anticipirane naredbe unaprijed definiraju razinu intervencije koju je osoba spremna prihvatiti. Mogu se koristiti dvije vrste pravnih dokumenata: pretpostavljene odluke, u kojima bolesnik navodi specificirane upute o daljnjim postupcima; i trajni odvjetnik za zdravstvenu skrb, u kojem je druga osoba (odvjetnik) imenovana od strane bolesnika kao osoba koja donosi odluke u ime bolesnika. Obrasci su dostupni bez naknade u Nacionalnom hospiciju i Organizaciji palijativne skrbi (engl. National Hospice and Palliative Care Organization) (www.nhpco.org). Liječnici su također dužni ispuniti navedene obrasce.
FIZIKALNI SIMPTOMI I NJIHOVO LIJEČENJE
Najčešći fizički i psihološki simptomi u terminalnih bolesnika prikazani su u Tbl. 9-1. Istraživanja bolesnika s uznaprjedovalom malignom bolešću pokazala su da bolesnici doživljavaju prosječno 11.5 simptoma.
TABLICA 9-1 UOBIČAJENI FIZIKALNI I PSIHIČKI SIMPTOMI TERMINALNO BOLESNIH OSOBA
|
|
Fizikalni simptomi
|
Psihički simptomi
|
|
Bol
|
Anksioznost
|
|
Umor i malaksalost
|
Depresija
|
|
Dispneja
|
Bespomoćnost
|
|
Nesanica
|
Beznačajnost
|
|
Suha usta
|
Iritabilnost
|
|
Anoreksija
|
Poremećaj koncentracije
|
|
Mučnina i povraćanje
|
Zbunjenost
|
|
Konstipacija
|
Delirij
|
|
Kašalj
|
Gubitak libida
|
|
Oticanje ruku i nogu
|
|
|
Svrbež
|
|
|
Proljev
|
|
|
Disfagija
|
|
|
Vrtoglavica
|
|
|
Fekalna i urinarna inkontinencija
|
|
|
Trnci i gubitak osjeta u rukama i nogama
|
|
Bol
Bol je zabilježena u 36–90% terminalnih bolesnika. Različiti tipovi boli i njihovo liječenje opisani su u Pogl. 5.
Konstipacija
Konstipacija je prisutna u do 87% palijativnih bolesnika. Lijekovi koji obično pridonose konstipaciji su opioidi, koji se koriste u liječenju boli i dispneje, te triciklički antidepresivi, zbog antikolinergičnih učinaka. Smanjena tjelesna aktivnost, nezdrava prehrana i hiperkalcijemija također mogu pridonijeti pojavi konstipacije, kao i opstrukcija gastrointestinalnog sustava u pojedinim stanjima.
Postupci Povećanje tjelesne aktivnosti (ukoliko je moguće), adekvatna hidracija; učinci opioida mogu se poništiti pomoću blokatora μ-opioidnog receptora metilnaltreksona (8–12 mg SC dnevno); isključiti mehaničku opstrukciju gdje je indicirano učiniti operativni zahvat; upotreba laksativa i sredstva za omekšavanje stolice (Tbl. 9-2).
TABLICA 9-2 LIJEKOVI PROTIV KONSTIPACIJE
|
|
Lijek
|
Doza
|
Komentar
|
|
Stimulacijski laksativi
|
|
Djeluju stimulacijski direktno na peristalitku i mogu smanjiti apsorpciju vode u kolonu.
Djeluju 6–12h.
|
|
Sok od šljive
|
120–240 ml/dan
|
|
Sena
|
2–8 tableta PO 2×/dan
|
|
Bisakodil
|
5–15 mg/d PO ili rektalno
|
|
Osmotski laksativi
|
|
Ne apsorbiraju se. Privlače i zadržavaju vodu u gastrointestinalnom sustavu.
|
|
Laktuloza
|
15–30 ml PO svakih 4–8 sati
|
Laktuloza može uzrokovati flatulenciju i napuhanost.
|
|
Magnezijev hidroksid (Magnezijevo mlijeko)
|
15–30 ml/dan PO
|
Laktuloza djeluje za 1 dan, lijekovi s magnezijem za 6 sati.
|
|
Magnezijev citrat
|
125–250 ml/dan PO
|
|
|
Omekšivaći stolice
|
|
Djeluju povećavajući sekreciju vode i kao deterdženti povećavajući prodiranje vode u stolicu.
Djeluje za 1–3 dana.
|
|
Natrijev dokusat (Colace)
|
300–600 mg/dan PO
|
|
Kalcijev dokusat
|
300–600 mg/dan PO
|
|
Supozitoriji i klistiri
|
|
|
|
Bisakodil
|
10–15 rektalno, svaki dan
|
|
|
Natrij fosfat klistir
|
rektalno, svaki dan
|
Fiksirana doza (133 ml), Fleetov klistir
|
Mučnina
Do 70% bolesnika s uznapredovalom malignom bolešću ima mučninu. Mučnina može biti posljedica uremije, zatajenja jetre, hiperkalcijemije, opstrukcije crijeva, teške konstipacije, infekcije, gastroezofagealne refluksne bolesti, vestibularne bolesti, moždanih metastaza, lijekova (kemoterapija, antibiotici, nesteroidni protuupalni lijekovi, opioidi, inhibitori protonske pumpe) i radioterapije.
Postupci Liječenje treba prilagoditi prema uzroku. Lijekovi koji uzrokuju mučninu trebaju se ukinuti iz liječenja. Predležeća stanja treba ublažiti. Metoklopramid se može koristiti ukoliko se sumnja na smanjenu pokretljivost crijeva. Mučnina nastala zbog upotrebe kemoterapeutika može se uglavnom spriječiti s glukokortikoidima i blokatorima serotoninskih receptora poput ondansetrona ili dolasetrona. Kod liječenja s visoko emetogenima sredstvima poput cisplatine, koristi se aprepitant. Antihistaminici (meklizin) ili antikolinergici (skopolamin) koriste se u kontroli vestibularne mučnine. Anticipatorna mučnina može se spriječiti benzodiazepinima kao što je lorazepam. Haloperidol može biti koristan kada se ne nađe specifičan uzrok mučnine.
Dispneja
Do 75% terminalno bolesnih osoba navodi dispneju. Dispneja ima vjerojatno najveći negativni utjecaj na bolesnika, čak više i od boli. Može biti uzrokovana parenhimskom bolešću pluća, infekcijom, izljevima, plućnom embolijom, plućnim edemom, astmom ili komprimiranim dišnim putovima. Iako se većina uzroka mogu liječiti, često se ne može utjecati na osnovnu bolest.
Postupci Kadgod je moguće, treba liječiti osnovnu bolest i predležeća stanja, sve dok postupci ne postane neugodniji (npr. ponavljane torakocenteze) od same dispneje. Liječenje je najčešće simptomatsko (Tbl. 9-3).
TABLICA 9-3 LIJEKOVI ZA DISPNEJU
|
|
Lijek
|
Doza
|
Komentar
|
|
Slabi opioidi
|
|
Za bolesnike s umjerenom dispnejom
|
|
Kodein (ili kodein s 325 mg paracetamola)
|
30 mg PO svaka 4 h
|
Za bolesnike koji nemaju opioide u kroničnoj terapiji
|
|
Hidrokodon
|
5 mg PO svaka 4 h
|
|
|
Jaki opioidi
|
|
Za bolesnike koji nemaju opioide u kroničnoj terapiji s umjerenom do teškom dispnejom.
|
|
Morfij
|
5–10 mg PO svaka 4 h
|
Za bolesnike koji već dobivaju opioide za bol ili ostale simptome
|
| |
30–50% početne doze opioida svaka 4 h
|
|
Oksikodon
|
5–10 mg PO svaka 4 h
|
|
|
Hidromorfon
|
1–2 mg PO svaka 4 h
|
|
|
Anksiolitici
|
|
Dati dozu lijeka svakog sata dok se bolesnik se opusti, potom dati dozu održavanja
|
|
Lorazepam
|
0.5–2.0 mg PO/SL/IV svaki sat, potom svakih 4–6 h
|
|
Klonazepam
|
0.25–2.0 mg PO svakih 12 h
|
|
|
Midazolam
|
0.5 mg IV svakih 15 min
|
|
Umor
Umor je prisutan u gotovo svih terminalno oboljelih osoba. Često je izravna posljedica tijeka bolesti, odnosno djelovanja citokina proizvedenih kao odgovor na bolest, a može biti kompliciran s iscrpljenošću, dehidracijom, anemijom, infekcijom, hipotireoidizmom i učinkom lijekova. Depresija također može pridonijeti umoru. Funkcionalne procjene uključuju procjenu općeg tjelesnog stanja po Karnofsky ili po Eastern Cooperative Oncology Group sistemu (ECOG) baziranom na tome koliko bolesnik provodi vremena u krevetu svaki dan: 0 = normalna aktivnost; 1 = simptomi prisutni ali nije prikovan za krevet; 2 = u krevetu <50% dana; 3 = u krevetu >50% dana; 4 = cijeli dan u krevetu.
Postupci Umjerena tjelovježba i fizikalna terapija mogu smanjiti gubitak mišića i depresiju te poboljšati raspoloženje; ukinuti lijekove koje pogoršavaju umor, ukoliko je moguće; glukokortikoidi mogu povećati energiju i poboljšati raspoloženje; dekstroamfetamin (5–10mg/d) ili metilfenidat (2.5–5mg/d) ujutro mogu dati energiju ali treba ih izbjegavati tijekom noći jer mogu uzrokovati nesanicu; modafinil i L-karnitin su se također pokazali kao mogući izbor lijeka.
Depresija
Do 75% terminalno bolesnih osoba pati od depresije. Neiskusni liječnik može pomisliti da je depresija normalna reakcija bolesnika na terminalnu bolest; međutim, depresija je u velikom broju bolesnika intenzivnija i onemogućava bolesnikovu funkcionalnost više nego obično. Bolesnici koji su prije patili od depresije u većem su riziku za razvoj depresije u terminalnom stadiju bolesti. Veliki broj izlječivih stanja mogu uzrokovati simptome slične depresiji poput hipotireoidizma, Cushingovog sindroma, elektrolitskog disbalansa (npr. hiperkalcijemije) i primjena lijekova uključujući blokatore dopamina, intereferon, tamoksifen, interleukin 2, vinkristin i glukokortikoide.
Postupci Dekstroamfetamin ili metilfenidat (vidi gore); inhibitori ponovne pohrane serotonina kao što su fluoksetin, paroksetin i citalopram; modafinil 100 mg/d; pemolin 18.75 mg ujutro i u podne.
Delirij
Delirij je globalna cerebralna disfunkcija koju karakteriziraju promjene u kognitivnom statusu i svijesti; često mu prethodi tjeskoba. Za razliku od demencije počinje naglo i karakteriziran je stalnim promjenama svijesti i nepažnjom te može biti reverzibilna. Često se pojavljuje nekoliko sati prije smrti. Može biti uzrokovan metaboličkom encefalopatijom tijekom bubrežnog ili jetrenog zatajivanja, hipoksemijom, infekcijom, hiperkalcijemijom, paraneoplastičnim sindromom, dehidracijom, konstipacijom, urinarnom retencijom i širenjem neoplazme središnjeg živčanog sustava. Može predstavljati uobičajenu nuspojavu terapije; lijekovi koji ga mogu prouzročiti često se koriste kod umirućih bolesnika uključujući opioide, glukokortikoide, antikolinergike, antihistaminike, antiemetike i benzodiazepine. Rano prepoznavanje delirija je važno zbog toga što bolesnika treba poticati da tijekom perioda prisebnosti komunicira s najbližima. Zamjena dana i noći te promjene u razmišljanju mogu biti rani znak.
Postupci Ukinuti sve nepotrebne lijekove koji mogu imati ovu nuspojavu; osigurati bolesniku orijentacijska pomagala kao što su kalendar, sat ili novine; suosjećajno i nježno ispraviti kognitivne pogrješke ili halucinacije; farmakoterapiju prikazuje Tbl. 9-4.
TABLICA 9-4 LJEKOVI ZA DELIRIJ
|
|
Lijek
|
Doza
|
|
Neuroleptici
|
|
|
Haloperidol
|
0.5–5 mg svakih 2–12h, PO/IV/SC/IM
|
|
Tioridazin
|
10–75 mg svakih 4–8h, PO
|
|
Klorpromazin
|
12.5–50 mg svakih 4–12h, PO/IV/IM
|
|
Atipični neuroleptici
|
|
|
Olanzapin
|
2.5–5 mg svaki dan ili 2×/dan, PO
|
|
Risperidon
Kvetiapin
|
1–3 mg svakih 12h, PO
50 mg svaki dan, PO
|
|
Anksiolitici
|
|
|
Lorazepam
|
0.5–2 mg svakih 1–4h, PO/IV/IM
|
|
Midazolam
|
1–5 mg/h u kontinuiranoj infuziji, IV/SC
|
|
Anestetici
|
|
|
Propofol
|
0.3–2.0 mg/h u kontinuiranoj infuziji, IV
|
SKRB U POSLJEDNJIM SATIMA
Klinički tijek umiranja može u velikoj mjeri biti predvidljiv. Slika 9-1 prikazuje uobičajene i rijetke promjene tijekom posljednjih dana života. Informiranje obitelji o tim promjenama može pomoći u smanjivanju uznemirenosti koje uzrokuju. Liječnik mora biti suosjećajan s osjećajem krivnje i bespomoćnosti prisutnih kod članova obitelji. Potrebno ih je uvjeriti kako je to uobičajeni tijek bolesti te da njihova briga o bolesniku nije uzrok tome. Bolesnik prestaje jesti jer umire; ne umire zbog toga što je prestao jesti. Obitelj i njegovatelje treba ohrabriti da komuniciraju s bolesnikom bez obzira je li on pri svijesti ili ne. Držanje bolesnikove ruke može pružiti utjehu i bolesniku i članovima obitelji/njegovateljima. U Tbl. 9-5 nalazi se lista promjena bolesnikova stanja u posljednjim satima života i savjeti kako se ponašati u skladu s njima.
SLIKA 9-1 Uobičajene i neuobičajene promjene tijekom posljednjih dana terminalno bolesnih osoba. (Preuzeto iz FD Ferris i sur.: Module 4: Palliative care, in Comprehensive Guide for the Care of Persons with HIV Disease. Toronto: Mt. Sinai Hospital and Casey Hospice, 1995.)
TABLICA 9-5 POSTUPCI ZA OLAKŠANJE BOLESNIKOVA STANJA U POSLJEDNJIM DANIMA I SATIMA
|
|
Promjene bolesnikovog stanja
|
Potencijalne komplikacije
|
Moguće reakcije i brige članova obitelji
|
Savjet i postupak
|
|
Duboki umor
|
Ovisnost o krevetu s pojavom dekubitusa kod kojih je moguć razvoj infekcije, boli i neugodnog mirisa, i bolova u zglobovima
|
Bolesnik je lijen i odustaje.
|
Objasniti obitelji i njegovateljima da se umor kod terminalnih bolesnika ne može liječiti i da ne treba intervenirati.
Upotreba zračnih madraca ukoliko je potrebno.
|
|
|
|
Anoreksija
|
Nema
|
Bolesnik odustaje; bolesnik će gladovati i umrijeti od gladovanja.
|
Objasniti obitelji i njegovateljima da bolesnik ne jede jer umire; odbijanje hrane na kraju života ne uzrokuje patnju niti smrt.
Forsirano oralno, parenteralno ili enteralno hranjenje neće ublažiti simptome niti produžiti život.
|
|
|
|
|
Dehidracija
|
Suha sluznica (vidi dolje)
|
Bolesnik će patiti od žeđi i umrijeti od dehidracije.
|
Objasni obitelji i njegovateljima da dehidracija na kraju života ne uzrokuje patnju, jer bolesnici gube svijest prije pojave bilo kakve neugodnosti i mogućih simptoma.
IV hidracija može pogoršati dispneju uzrokovanu plućnim edemom, periferne edeme, ali i nepotrebno produljiti proces umiranja.
|
|
|
|
|
Disfagija
|
Nemogućnost gutanja oralnih pripravaka potrebnih za palijativnu skrb
|
|
Ne prisiljavati na oralni unos.
Ukinuti nepotrebne lijekove kao što su antibiotici, diuretici, antidepresivi i laksativi.
Ako je otežano gutanje tableta, promjeniti put primjene za nužne lijekove (analgetike, antiemetike, anksiolitike i psihotropike), npr. dati oralnu otopinu ili pripravke za bukalnu, sublingvalnu ili rektalnu primjenu.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
“Samrtni hropci”—glasno teško disanje
|
|
Bolesnik se guši.
|
Objasniti obitelji i njegovateljima da je to uzrokovano sekrecijom tekućine u orofarinksu i da se bolesnik ne guši.
|
|
|
|
|
Smanjiti sekreciju skopolaminom (0.2–0.4 mg SC svaka 4h ili 1–3 flastera svaka 3 dana).
|
|
|
|
|
Stavi bolesnika u položaj za dreniranje tekućine.
|
|
|
|
|
Ne vršiti sukciju. Sukcija je obično neučinkovita a uzrokuje nelagodu i tjeskobu kod bolesnika i članova obitelji.
|
|
Apneja, Cheyne-Stokesovo disanje, dispneja
|
|
Bolesnik se guši.
|
Objasniti obitelji i njegovateljima da bolesnici bez svijesti ne doživljavaju gušenje niti nedostatak zraka.
|
|
|
|
|
Napadi apneje su česti na samrti.
|
|
|
|
|
Opioidi i anksiolitici mogu se koristiti za liječenje dispneje.
|
|
|
|
|
Kisik ne olakšava bolesniku dispneju ali može nepotrebno produljiti proces umiranja.
|
|
Urinarna ili fekalna inkontinencija
|
Rane na koži i sluznicama
|
Bolesnik je prljav, zaudara i fizički je odbojan.
|
Podsjetiti obitelj i njegovatelje da koriste uobičajene mjere i postupke.
|
| |
Potencijalni prijenos infektivnih čestica na njegovatelje
|
Česte promjene posteljine i odjeće.
Koristiti pelene, urinarne katetere, ili rektalnu cijev u slučaju proljeva ili poliurije.
|
|
|
|
|
Agitacija ili delirij
|
Zamjena dana i noći
|
Bolesnik je u strašnim bolovima i umrijeti će groznom smrću.
|
Objasniti obitelji i njegovateljima da agitacija i delirij ne upućuju nužno na fizičku bol.
|
| |
Ozljeda njegovatelja ili samog sebe
|
|
Ovisno o prognozi i ciljevima liječenja, razmotri moguće uzroke delirija i korigiraj terapiju.
|
|
|
|
|
Kontrolirati simptome pomoću haloperidola, klorpromazina, diazepama ili midazolama.
|
|
Suha sluznica
|
Ispucale usne, rane u ustima i kandidijaza mogu uzrokovati bol.
|
Bolesnik može zaudarati i biti fizički odbojan.
|
Koristiti sredstvo za ispiranje usta ili preparate umjetne sline svakih 15–30 minuta.
|
| |
Neugodan miris
|
|
Koristiti lokalno nistatin za kandidijazu.
|
|
|
|
|
Namazati usne i sluznicu nosa vazelinom svakih 60–90min.
|
|
|
|
|
Koristiti očne lubrikante svaka 4h ili umjetne suze svakih 30 min.
|
Dodatne informacije za postupanje s terminalno bolesnim osobama mogu se naći na sljedećim mrežnim (web) stranicama: www.epec.net, www.eperc.mcw.edu, www.capc.org i www.nhpco.org.
Opširnije vidi u Emanuel EJ: Palliative and End-of-Life Care, pogl. 10, str. 55, u HPIM-19.