ANEURIZMA AORTE

Abnormalno proširenje abdominalne ili torakalne aorte; na uzlaznoj aorti najčešće nastaje sekundarno uz cističnu nekrozu medije (npr. obiteljska, Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom tip IV); aneurizme silazne torakalne i abdominalne aorte prvenstveno su aterosklerotične. Rijetki uzroci aneurizmi su infekcije (sifilisna, tuberkulozna, mikotična) i vaskulitisi (npr. Takayasuov arteritis, arteritis orijaških stanica).

Anamneza

Aneurizma može biti klinički nijema, ali aneurizme torakalne aorte često izazovu duboku, difuznu bol u prsnom košu, disfagiju, promuklost, hemoptize, suhi kašalj; abdominalne aneurizme mogu izazvati abdominalnu bol ili tromboemboliju u donjim udovima.

Fizikalni pregled

Abdominalne aneurizme često su palpabilne, najčešće u periumbilikalnoj regiji. Bolesnici sa ascendentnim torakalnim aneurizmama mogu imati sliku Marfanova sindroma (Pogl. 427, HPIM-19).

Laboratorij

Na torakalnu aneurizmu posumnjajte na osnovu patološkog nalaza RTG-a toraksa (proširena silueta aorte), a potvrdite ehokardiografijom, kompjutorskom tomografijom (CT) s primjenom kontrasta ili magnetskom rezonancom (MR). Dijagnozu abdominalne aneurizme potvrdite standardnom RTG snimkom abdomena (rascjep kalcifikacije), ultrazvučnim pregledom, CT-om ili pomoću MR-a ili aortografijom s kontrastom. Ako postoji klinička sumnja, treba izvršiti serološki test na sifilis, posebno ako uzlazna torakalna aneurizma pokazuje tanki kalcifikat poput ljuske. U cilju otkrivanja aneurizme abdominalne aorte (AAA) treba uraditi probirni ultrazvuk abdomena muškarcima (bivšim ili sadašnjim pušačima) u dobi od 65–75 godina , osobama s pozitivnom anamnezom na torakalnu aneurizmu aorte i rodbini u prvom koljenu bolesnika s AAA.

LIJEČENJE ANEURIZMA AORTE

Bitna je farmakološka kontrola hipertenzije (Pogl. 117) koja obično uključuje beta-blokator. Kirurška resekcija zbog simptoma i radi velike aneurizme (aneurizme uzlazne torakalne aorte promjera >5,5 cm, aneurizme silazne torakalne aorte >6,0 cm ili aneurizme abdominalne aorte >5,5 cm) indicirana je u slučaju trajnih bolova unatoč primjerenoj kontroli krvnog tlaka ili ukoliko se dokaže brzo širenje aneurizme. Kod bolesnika s Marfanovim sindromom aneurizma torakalne aorte promjera >5 cm redovito zahtijeva korekciju. Manje invazivni endovaskularni popravak je opcija za neke bolesnikesasilaznom torakalnom ili abdominalnom aortnom aneurizmom.

DISEKCIJA AORTE (SL. 125-1)

Stanje koje potencijalno ugrožava i sam život jer puknuće (ruptura) ili prekid intime aorte omogućuje prodor krvi u stijenku krvne žile; može zahvatiti ascendentnu aortu (tip II), descendentnu aortu (tip III) ili obje (tip I). Alternativna klasifikacija: Tip A—disekcija zahvaća ascendentnu aortu; tip B—ograničena na poprečnu i/ili descendentnu aortu. Zahvaćenost ascendentne aorte predstavlja najsmrtonosniji oblik. U drukčije akutni aortne sindrome spadaju intramuralni hematomibez odvajanja i lepršanja intimete penetrirajući aterosklerotski ulkusi.

Etiologija

Disekciju ascendentne aorte može uzrokovati hipertenzija, cistična nekroza medije, Marfanov i Ehlers-Danlosov sindrom; descendentnu disekciju obično uzrokuje ateroskleroza ili hipertenzija. Učestalost je povećana kod bolesnika s koarktacijom aorte, kod bikuspidne aortne valvule, i rjeđe, u trećem tromjesečju trudnoće u inače zdravih žena.

Simptomi

Iznenadna pojava jake “razdiruće” boli s prednje ili stražnje strane prsnog koša; maksimalna bol može se širiti ako disekcija napreduje. Ostali simptomi su posljedica opstrukcije aortnih grana (moždani udar, IM), dispneja (akutna aortna regurgitacija) ili su to simptomi malog minutnog volumena zbog tamponade srca (disekcija u perikardnu vreću).

Fizikalni pregled

Obično sinusna tahikardija; ako se razvije tamponada srca pojavljuju se hipotenzija, paradoksalni puls i perikardno trenje. Obično se nalaze i asimetrija karotidnog ili brahijalnog pulsa, aortna regurgitacija i neurološki poremećaji zbog smanjenja protoka kroz karotidnu arteriju.

Laboratorij

RTG toraksa: proširenje medijastinuma; disekcija se može utvrditi CT-om, pomoću MR-a ili ultrazvukom (osobito transezofagealnim UZ). Aortografija je rijetko potrebna, jer je senzitivnost (osjetljivost) navedenih neinvazivnih tehnika >90%.

LIJEČENJE DISEKCIJA AORTE

Potrebno je smanjiti kontraktilnost srca i liječiti hipertenziju kako bi se sistolički tlak održavao između 100 i 120 mmHg. U tu se svrhu koriste IV lijekovi (Tbl. 125-1), npr. natrijev nitroprusid u kombinaciji s beta-blokatorom (npr. IV metoprolol, labetolol ili esmolol;cilj je postići srčanu frekvenciju od 60 otkucaja/min), a nakon toga slijedi peroralna terapija. Ako su beta-blokatori kontraindicirani, razmotrite IV primjenu verapamila ili diltiazema (vidi Tbl. 123-2). Izravni vazodilatatori (hidralazin, diazoksid) su kontraindicirani zato što mogu pojačati tangencijalnu silu na stijenku. Disekcija ascendentne aorte (tip A) zahtijeva hitan kirurški zahvat ili semielektivno liječenje, ako se bolesnikovo stanje može stabilizirati lijekovima. Disekcije descendentne aorte stabiliziraju se lijekovima (sistolički tlak treba održavati između 110 i 120 mmHg), tj. peroralnim antihipertenzivima (posebno beta-blokatorima); trenutni kirurški zahvat nije neophodan ako bol nije kontinuirana ili ako se disekcija ne širi (svakih 6–12 mjeseci radi se kontrolni MR ili CT).

DRUGE PATOLOŠKE PROMJENE AORTE

Aterosklerotična okluzivna bolest abdominalne aorte

Osobito je česta kod dijabetičara ili pušača cigareta. Simptomi uključuju intermitentne klaudikacije stražnjice i bedara te impotenciju (Lericheov sindrom); femoralni i drugi distalni pulsevi su odsutni. Dijagnoza se postavlja neinvazivnim mjerenjima tlaka nogu i Dopplerskom analizom brzine protoka, a potvrđuje se pomoću MR-a, CT-a ili aortografijom. Kod bolesnika s izraženim simptomima indiciran jeendovaskularni zahvat pomoću katetera ili kirurška operacija radi postavljanja aorto-femoralnih premosnica.

Takayasuova (“bez pulsa”) bolest

Arteritis aorte i glavnih grana uglavnom u mladih žena. Simptomi su anoreksija, gubitak težine, vrućica i noćno znojenje. Lokalizirani simptomi su posljedica okluzije aortnih grana (ishemija mozga, klaudikacije i gubitak pulsa na rukama). Sedimentacija (SE) je ubrzana, a CRP povišen; dijagnoza se postavlja pomoću CT-a, MR-a ili aortografijom. Glukokortikoidi i imunosupresivna terapija mogu biti od koristi, ali je smrtnost visoka.

SLIKA 125-1 Klasifikacija aortne disekcije. Stanfordska klasifikacija: u gornjem su redu prikazane disekcije tipa A koje zahvaćaju uzlazni dio aorte, neovisno o mjestu prekida intime i distalnog širenja; disekcije tipa B (donji red) zahvaćaju luk i/ili distalni dio aorte, bez širenja na uzlazni dio. DeBakeyeva klasifikacija: tip I, u kojem su zahvaćeni uzlazni dio, luk te distalni dio aorte (gore lijevo); tip II, u kojem je disekcija ograničena na uzlazni dio aorte te luk, bez širenja na distalni dio (gore sredina + gore desno); tip III, u kojem disekcija zahvaća samo distalni dio aorte (dolje lijevo). (Iz DC Miller, u RM Doroghazi, EE Slater (ur.), Aortic Dissection. New York, McGraw-Hill, 1983, uz dopuštenje.)

Opširnije vidi u Creager MA, Loscalzo J: Diseases of the Aorta, Pogl. 301, str. 1637, HPIM-19.