Iznenadna pojava neurološkog ispada zbog vaskularnog mehanizma: ~85% zbog ishemije; ~15% primarno zbog hemoragije [subarahnoidne (Pogl. 18) i intraparenhimne]. Ishemični ispad koji se brzo povlači a bez radioloških znakova infarkta naziva se tranzitorna ishemična ataka (TIA); obično treba sačekati 24 h kako bi se utvrdilo radi li se o novoj infarkciji ili ne, što čini razliku između TIA-e i moždanog udara, premda većina slučajeva TIA traje između 5 i 15 min. Moždani udar je vodeći uzrok neurološke invalidnosti u odraslih; godišnje 200.000 smrtnih slučajeva u SAD-u. Prevencijom i akutnom intervencijom značajno se može smanjiti morbiditet i mortalitet.

PATOFIZIOLOGIJA

Ishemični moždani udar najčešće je posljedica začepljenja velike moždane krvne žile embolusom; izvor embolusa može biti srce, luk aorte ili lezije drugih arterija, npr. karotidnih. Male, duboke ishemične lezije su najčešće posljedica intrinzične bolesti malih krvnih žila (lakunarni udari). Hipoperfuzijski moždani udari viđaju se kod teške proksimalne stenoze i neodgovarajuće razvijenih kolaterala, a izazivaju ih napadi sistemske hipotenzije. Hemoragija je najčešće posljedica rupture aneurizama ili malih krvnih žila u moždanom tkivu. Različiti stupanj oporavka od moždanog udara ovisi o kolateralnim krvnim žilama, krvnom tlaku, te specifičnoj lokalizaciji i mehanizmu začepljenja krvne žile; ako se krvni protok uspostavi prije nego nastupi smrt stanica, bolesnik može imati samo prolazne simptome, tj. TIA-u.

KLINIČKA SLIKA

Ishemični moždani udar

Iznenadna i dramatična pojava žarišnih neuroloških simptoma je tipična za ishemični moždani udar. Bolesnici sami ne traže liječničku pomoć jer rijetko imaju bolove pa ne smatraju da nešto nije u redu (anosagnozija). Simptomi odgovaraju opskrbnom području pogođene krvne žile (Tbl. 17-1). Prolazna monokularna sljepoća (amaurosis fugax) je poseban oblik TIA-e nastale zbog ishemije mrežnice; bolesnici opisuju sjenu koja se spušta preko vidnog polja.

Lakunarni sindromi (moždani udar malih krvnih žila)

Najčešći su:

• Čista motorička hemipareza lica, ruke i noge (capsula interna ili pons)
• Čisti osjetilni moždani udar (ventrolateralni talamus)
• Ataksična hemipareza (pons ili capsula interna)
• Disartrija—nevješta ruka (pons ili koljeno kapsule interne)

  Intrakranijsko krvarenje

  U nekim se slučajevima javlja povraćanje i pospanost s povišenim intrakranijskim tlakom (IKP), a glavobolja u oko 50% slučajeva. Znakovi i simptomi obično nisu ograničeni na opskrbno područje samo jedne krvne žile. Etiologija je različita ali najčešće je povezana s hipertenzijom (Tbl. 17-2). Hipertenzivna hemoragija u pravilu se javlja u niže navedenim mjestima:

   

  TABLICA 17-2 UZROCI INTRAKRANIJSKE HEMORAGIJE
  Uzrok	Lokacija	Komentari
  Trauma glave	Intraparenhimska: frontalni režnjevi, anteriorni temporalni režnjevi; subarahnoidalno; ekstra-aksijalno (subduralno, epiduralno)	Udarna (trzajna) i protuudarna (protutrzajna) ozljeda mozga zbog naglog usporavanja
  Hipertenzivna hemoragija	Putamen, globus palidus, talamus, cerebelarna hemisfera, pons	Kronična hipertenzija dovodi do krvarenja iz malih krvnih žila (~30–100 μm) u ovim regijama
  Transformacija ranije ishemične infarkcije	Bazalni ganglij, subkortikalne regije, lobarno	Događa se u 1–6% ishemičnih moždanih udara, češće na mjestu velike infarkcije hemisfere
  Metastatski tumor mozga	Lobarno	Pluća, koriokarcinom, melanom, karcinom bubrežnih stanica, štitnjače, atrijski miksom
  Koagulopatija	Bilo koja	Rizik od širenja hematoma
  Lijek (droga)	Bilo koja, lobarno, subarahnoidalno	Kokain, amfetamin
  Arteriovenska malformacija	Lobarno, intraventrikularno, subarahnoidalno	Rizik je ~2–3% godišnje za krvarenje ako prethodno nije bilo rupture
  Aneurizma	Subarahnoidalno, intraparenhimski, rijetko subduralno	Mikotički i nemikotički oblici aneurizme
  Amiloidna angiopatija	Lobarno	Degenerativna bolest intrakranijskih krvnih žila; vezana za demencije, rijetka u pacijenata <60 godina
  Kavernozni angiom	Intraparenhimski	Multipli kavernozni angiomi povezani s mutacijama gena KRIT1, CCM2 i PDCD10
  Duralna arteriovenska fistula	Lobarno, subarahnoidalno	Uzrokuje krvarenje zbog venske hipertenzije
  Kapilarne telangiektazije	Obično moždano deblo	Rijetko uzrok krvarenja

• Putamen: Kontralateralna hemipareza često s homonimnom hemianopsijom
• Talamus: Hemipareza s upadljivim senzornim (osjetilnim) deficitom
• Pons: Kvadriplegija, zjenice poput glavice “pribadače”, pormećeni horizontalni pokreti očiju
• Cerebelum: Glavobolja, povraćanje, ataksični hod

  Neurološki ispad koji se razvija postupno kroz 30–90 min jako upućuje na intracerebralno krvarenje.

  LIJEČENJE MOŽDANI UDAR

  Terapijska načela prikazuje Sl. 17-1. Moždani udar treba razlučiti od stanja koja ga mogu oponašati, uključujući epi napadaj, migrenu, tumor i metaboličke poremećaje.

  

  Slika 17-1 Internističko liječenje moždanog udara i TIA-e. U zaobljenim okvirima su dijagnoze; u pravokutnicima su intervencije. Brojevi su postoci svih moždanih udara. ABC = airway (dišni put), breathing (disanje), circulation (krvotok); RR = arterijski krvni tlak; KEA = karotidna endarterektomija; ICH = intracerebralna hemoragija; SAH = subarahnoidalna hemoragija; TIA = prolazni ishemički napad (engl. transient ischemic attack

  • Slikovne (radiološke) pretrage. Nakon početne stabilizacije hitno treba uraditi CT glave bez kontrasta da bi se razlučilo ishemični od hemoragičnog moždanog udara. Kod opsežnih ishemičnih moždanih udara patološke promjene na CT-u obično su vidljive unutar prvih nekoliko sati, dok male infarkte CT može teško vizualizirati. CT ili MR angiografija (CTA/MRA) i perfuzija mogu otkriti vaskularnu okluziju i tkivo kojemu prijeti infarkcija. “Diffusion-weighted” MR (tehnika snimanja kod koje se poništava sav signal iz tkiva, tako da jedino signal onih molekula koje se kreću zbog difuzije biva prikazan) ima veliku osjetljivost za identificiranje ishemičnog moždanog udara čak i nekoliko minuta nakon događaja.

  AKUTNI ISHEMIČNI MOŽDANI UDAR Terapijski postupci kojima se nastoji sprječiti ili smanjiti infarkt tkiva su: (1) potporne mjere, (2) intravenska tromboliza, (3) endovaskularna revaskularizacija, (4) antitrombotici, (5) antikoagulacija i (6) neuroprotekcija.

  POTPORNE MJERE Glavni je cilj optimizirati perfuziju u neomeđenom ishemičnom području uokolo infarkta.

  • Krvni tlak se nikada ne smije naglo sniziti (pogoršava ishemiju), a samo se u najekstremnijim situacijama smije postupno sniziti (npr. maligna hipertenzija kad je RR > 220/120 mmHg ili, ako se planira tromboliza, RR > 185/110 mmHg).
  • Intravaskularni volumen treba održavati izotoničnim tekućinama jer ograničenje volumena rijetko pomaže. Osmotska terapija manitolom može biti nužna za kontrolu edema kod opsežnog infarkta, ali se izotonični volumen mora nadoknaditi da se izbjegne hipovolemija.
  • Kod infarkta cerebeluma (ili hemoragije) može doći do brzog pogoršanja zbog pritiska na moždano deblo i hidrocefalusa, što zahtijeva neurokirurški zahvat.

  INTRAVENSKA TROMBOLIZA

  • Ishemija koja traje <3 h, bez hemoragije po kriterijima CT-a, može se ublažiti trombolitičnom IV terapijom s rekombinantnim aktivatorom tkivnog plazminogena (Tbl 17-3).

     

    TABLICA 17-3 PRIMJENA INTRAVENSKOG REKOMBINANTNOG AKTIVATORA TKIVNOG PLAZMINOGENAa
    Indikacija	Kontraindikacija
    Klinička dijagnoza moždanog udara	RR >185/110 mmHgunatoč liječenju
    Vrijeme proteklo od pojave simptoma do primjene lijeka ≤4,5 hb	Trombociti <100.000; Htc <25%; glukoza <2,75 ili >22 mmol/L
    CT snimke ne pokazuju krvarenje ni edem na >1/3 opskrbnog područja ACM	Primjena heparina unutar 48 h i produženo PTV, ili povišen INR
    Životna dob ≥18 godina	Brzo poboljšanje simptoma
    Pristanak bolesnika ili zastupnika	Nedavni moždani udar ili ozljeda glave unutar 3 mjeseca; svježe intrakranijsko krvarenje
    	Velika operacija u prethodnih 14 dana
    	Neznatni simptomi moždanog udara
    	Gastrointestinalno krvarenje u prethodnih 21 dan
    	Svježi infarkt miokarda
    	Koma ili stupor
    Primjena rtPA
    Intravenski pristup s dvije periferne IV linije (izbjegnite postavljanje arterijske ili centralne linije).
    Preispitajte je li primjena rtPA prikladna.
    Primijenite 0.9 mg/kg intravenski (maksimalno 90 mg), od čega 10% ukupne doze odjednom, a preostalu količinu ukupne doze tijekom 1 h.
    Učestalo kontrolirajte krvni tlak.
    Nemojte primijeniti drugu antitrombotsku terapiju u naredna 24 h.
    Kod pogoršanja neurološkog stanja ili nekontroliranog krvnog tlaka prekinite infuziju, dajte krioprecipitat i ponovo hitno slikajte mozak.
    Izbjegnite kateterizaciju uretre tijekom ≥2 h
    aKontraindikacije i doziranje vidite u uputi priloženoj uz pakiranje Activase (aktivator tkivnog plazminogena). bOvisno o zemlji, IV primjena rtPA može biti odobrena i do 4.5 sata od moždanog udara uz dodatna ograničenja. Kratice: INR = međunarodni standardizirani omjer (engl. international normalized ratio); ACM = arteria cerebri media; rtPA = rekombinantni aktivator tkivnog plazminogena; PTV = parcijalno tromboplastinsko vrijeme; RR = krvni tlak; CT = kompjutorizirana tomografija; Htc = hematokrit.

  • Na osnovu novih podataka, IV rtPA je korišten u mnogim centrima za ishemiju koja je trajala od 3–4.5 h, ali u SAD-u još nije odobren.

  ENDOVASKULARNA REVASKULARIZACIJA

  • Ishemični moždani udar prouzročen začepljenjem velike intrakranijske krvne žile ima visoku stopu morbiditeta i mortaliteta; bolesnicima s takvom okluzijom može pomoći embolektomija (ishemija traje <6 h) izvršena prilikom hitne cerebralne angiografije u specijaliziranim centrima. CT angiografija se koristi sve češće kao dio inicijalnog radiološkog dijagnostičkog protokola kako bi se ovakvi bolesnici brzo identificirali.

  ANTITROMBOTICI

  • Acetilsalicilna kiselina (do 325 mg/d) je sigurna i ima mali ali dokazano povoljan učinak kod akutnog ishemičnog moždanog udara.

  ANTIKOAGULACIJA

  • Klinička ispitivanja nisu dokazala povoljan učinak heparina ni drugih antikoagulansa kod bolesnika s akutnim moždanim udarom.

  NEUROPROTEKCIJA

  • Hipotermija je učinkovita u komi nastaloj nakon srčanog zastoja, ali kod moždanog udara nije u potpunosti proučena. Drugi neuroprotektivni agensi nisu pokazali povoljne učinke u istraživanjima na ljudima unatoč obećavajućim rezultatima na životinjama.

  CENTRI ZA LIJEČENJE MOŽDANOG UDARA I REHABILITACIJU

  • Liječenje i njega u jedinicama za zbrinjavanje moždanih udara uz provođenje rehabilitacije poboljšava neurološki ishod i smanjuje mortalitet

  AKUTNO INTRACEREBRALNO KRVARENJE

  • CT glave bez primjene kontrasta će potvrditi dijagnozu.
  • Brzo utvrdite i otklonite svaku koagulopatiju.
  • Unutar prvog mjeseca umre 35-45% bolesnika; prognoza ovisi o volumenu (opsegu) i lokalizaciji hematoma.
  • Stuporozni ili komatozni bolesnici uglavnom se liječe s pretpostavkom da je IKT povišen. Antiedematozna terapija osmotskim agensima može biti potrebna zbog edema i učinka mase; glukokortikoidi nisu djelotvorni.
  • Neurokirurško mišljenje treba tražiti radi mogućeg žurnog odstranjenja cerebelarnog hematoma; kod drugih lokalizacija kirurška evakuacija obično nije od pomoći.

  PROCJENA: OTKRIVANJE UZROKA MOŽDANOG UDARA

  Premda početno liječenje akutnog ishemičnog moždanog udara ili TIA-e ne ovisi o etiologiji, bitno je utvrditi uzrok kako bi se smanjio rizik od recidiva (Tbl. 17-4); posebnu pažnju treba obratiti na atrijsku fibrilaciju i aterosklerozu karotidnih arterija jer za ove uzroke postoje dokazane strategije sekundarne prevencije. Gotovo 30% slučajeva ostane nerazjašnjeno unatoč opsežnoj dijagnostičkoj obradi.

   

  TABLICA 17-4 UZROCI ISHEMIJSKOG MOŽDANOG UDARA
  Česti uzroci	Rijetki uzroci
  Tromboza Lakunarni moždani udar (male krvne žile)) Tromboza velike krvne žile Dehidracija Začepljenje emolusom Iz arterije u arteriju Bifurkacija karotide Aortni luk Arterijska disekcija Kardioembolija Atrijska fibrilacija Muralni tromb Infarkt miokarda Dilatativna kardiomiopatija Lezije srčanih zalistaka Mitralna stenoza Mehanički zalisci Bakterijski endokarditis Paradoksalni embolus Defekt atrijskog septuma (ASD) Otvoreni foramen ovale Aneurizma atrijskog septuma Spontani eho kontrast Droge: kokain, amfetamin	Hiperkoagulabilni poremećaji Manjak proteina Ca Manjak proteina Sa Manjak antitrombina IIIa Antifosfolipidni sindrom Mutacija faktora V Leidena Mutacija protrombina G20210a Sistemski malignitet Anemija srpastih stanica (drepanocitoza) β Talasemija Policitemia vera Sistemski lupus eritematodes Homocisteinemija Trombotička trombocitopenička purpura Diseminirana intravaskularna koagulacija Disproteinemijea Nefrotički sindroma Upalna bolest crijevaa Oralni kontraceptivi Tromboza venskog sinusab Fibromuskularna displazija Vaskulitis Sistemski vaskulitis [PAN, granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerov), Takayasuov, arteritis orijaških stanica] Primarni vaskulitis CNS-a Meningitis (sifilis, tuberkuloza, gljivični, bakterijski, zoster) Neinflamatorna vaskulopatija Sindrom reverzibilne vazokonstrikcije Fabryjeva bolest Angiocentrični limfom Kardiogeni Kalcifikacija mitralnog zaliska Atrijski miksom Intrakardijalni tumor Marantički endokarditis Libman-Sacksov endokarditis Vazospazam uz subarahnoidno krvarenje Moyamoya bolest Eklampsija
  aUglavnom uzrokuje trombozu venskog sinusa. bMože pratiti bilo koji hiperkoagulabilni poremećaj. Kratice: PAN = poliarteritis nodosa.

  Kod kliničkog pregleda treba se usredotočiti na periferni i cervikalni krvožilni sustav. U rutinske pretrage spadaju RTG prsnog koša i EKG, pregled mokraće, KKS/trombociti, elektroliti, glukoza, SE, lipidogram, PV, PTV i serološki testovi na sifilis. Ako sumnjate na hiperkoagulabilno stanje, indicirane su dodatne koagulacijske pretrage.

  Od radioloških pretraga mogu se uraditi MR mozga (u usporedbi sa CT-om, veća osjetljivost za male infarkte u koreteksu i moždanom deblu); MR ili CT angiografija (procjenjuje prohodnost intrakranijskih krvnih žila, te ekstrakranijske karotide i prohodnost vertebralnih krvnih žila); neinvazivni pregled karotida (“dvostruka” pretraga, tj. ultratvučni pregled krvnih žila plus procjena krvnog protoka pomoću Dopplera); ili cerebralna angiografija (“zlatni standard” za procjenu intrakranijske i ekstrakranijske vaskularne bolesti). Kad se sumnja da je srce izvor embolusa, indiciran je ultrazvučni pregled srca s obraćanjem posebne pažnje na desno-lijeve spojeve, te 24-h Holter.

  PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA MOŽDANOG UDARA

  Rizični faktori

  Ateroskleroza je sistemska bolest koja zahvaća arterije čitavog tijela. Brojni faktori uključujući hipertenziju, dijabetes, hiperlipidemiju, te obiteljsku anamnezu utječu na rizik od moždanog udara i TIA-e (Tbl. 17-5). Kardioembolijski faktori rizika su undulacija/fibrilacija atrija, infarkt miokarda, bolest srčanih zalisaka i kardiomiopatija. Hipertenzija i dijabetes su također specifični rizični faktori za lakunarni moždani udar i intraparenhimsku hemoragiju. Pušenje je jaki faktor rizika za sve vaskularne mehanizme moždanog udara. Identifikacija rizičnih faktora na koje se može utjecati i preventivne intervencije za smanjenje rizika vjerojatno su najbolji sveobuhvatni pristup moždanom udaru.

   

  TABLICA 17-5 PREPORUKE ZA KRONIČNO UZIMANJE ANTITROMBOTIKA KOD RAZLIČITIH KARDIOLOŠKIH STANJA
  Stanje	Preporuka
  Nevalvularna atrijska fibrilacija	Izračunajte CHADS2a zbir
  • CHADS2 zbir 0	ASK ili bez antitrombotika
  • CHADS2 zbir 1	ASK ili OAK
  • CHADS2 zbir >1	OAK
  Reumatska bolest mitralnih zalistaka
  • S atrijskom fibrilacijom, prethodna embolizacija, ili viseći tromb u atriju, ili promjer lijevog atrija >55 mm	OAK
  • Embolizacija ili viseći ugrušak unatoč OAK	OAK plus ASK
  Prolaps mitralnog zaliska
  • Asimptomatski	Bez terapije
  • Inače kod kriptogenog moždanog udara ili TIA	ASK
  • Atrijska fibrilacija	OAK
  Kalcifikacija mitralnog prstena
  • Bez atrijske fibrilacije ali kod sistemske embolizacije, ili inače kod kriptogenog moždanog udara ili TIA	ASK
  • Recidivirajuće embolije unatoč ASK	OAK
  • S atrijskom fibrilacijom	OAK
  Kalcifikacija aortnog zalistka
  • Asimptomatska	Bez terapije
  • Inače kod kriptogenog moždanog udara ili TIA	ASK
  Mobilni aterom aortnog luka
  • Inače kod kriptogenog moždanog udara ili TIA	ASK ili OAK
  Otvoreni foramen ovale
  • Inače kod kriptogenog moždanog udara ili TIA	ASK
  • Indikacija za OAK (duboka venska tromboza ili hiperkoagulabilno stanje)	OAK
  Mehanički srčani zalistak
  • Aortni bikuspisni zalisak ili Medtronic Hall pokretni disk s lijevim atrijem normalne veličine i sinusnim ritmom	AVK INR 2.5, raspon 2–3
  • Mitralni pokretni disk ili bikuspisni zalisak	AVK INR 3.0, raspon 2.5–3.5
  • Mitralni ili aortni, anteriorno-apikalni infarkt miokarda, ili proširenje lijevog atrija	AVK INR 3.0, raspon 2.5–3.5
  • Mitralni ili aortni, s atrijskom fibrilacijom, ili hiperkoagulabilno stanje, ili niska ejekcijska frakcija, ili ateroskleroza krvnih žila	ASK plus AVK INR 3.0, raspon 2.5–3.5
  • Sistemska embolizacija unatoč ciljanom INR	Dodati ASK i/ili povećati INR: prethodni cilj bio je 2.5 povećanje na 3.0, raspon 2.5-3.5; prethodni cilj bio je 3,0 povećanje na 3,5, raspon 3–4
  Biološki umjetni zalisci
  • Nema drugih indikacija za terapiju AVK	ASK
  Infektivni endokarditis	Izbjegavajte antitrombotike
  Nebakterijski trombotski endokarditis
  • Uz sistemsku embolizaciju	Nefrakcionirani heparin u punoj dozi ili NMH SC
  aCHADS2 rezultat (zbir) izračunava se na sljedeći način: 1 bod za životnu dob > 75 godina, 1 bod za hipertenziju, 1 bod za kongestivno zatajivanje srca (kardijalnu dekompenzaciju), 1 bod za dijabetes, te 2 boda za moždani udar ili TIA-u; zbroj bodova je ukupan rezultat CHADS2. Napomena: Doza ASK-a je 50–325 mg/d; ciljni INR za OAK je između 2 i 3 osim ako nije drugačije navedeno. Kratice: INR = internacionalni normalizirani omjer; NMH = niskomolekularni heparin; OAK = oralni antikoagulans (AVK, inhibitor trombina, oralni inhibitori faktora Xa); TIA = tranzitorna ishemijska ataka; AVK = antagonist vitamina K. Izvor: Iz DE Singer i sur.: Chest 133:546S, 2008; DN Salem i sur.: Chest 133:593S, 2008.

  Antitrombotici

  Lijekovi sa antiagregacijskim djelovanjem na trombocite mogu sprječiti aterotrombotička stanja, uključujući TIA-u i moždani udar, inhibirajući stvaranje trombocitnih nakupina u arterijama. ASK (50–325 mg/d) inhibira tromboksan A₂, prostaglandin koji izaziva sljepljivanje trombocita i vazokonstrikciju. ASK, klopidogril (blokira ADP receptor trombocita), te kombinacija ASK-a i sporo otpuštajućeg dipirimadola (sprječava unos adenozina u trombocite) su najčešće propisivani antitrombotici. Uglavnom, antitrombotici smanjuju nastanak novih moždanih udara za 25–30%. Svaki bolesnik koji je doživio aterotrombotički moždani udar ili TIA-u, a nema kontraindikacija, trebao bi redovito uzimati antitrombotik jer prosječan godišnji rizik od novog moždanog udara iznosi 8–10%. Prilikom izbora između ASK-a, klopidogrela, ili dipiridamola plus ASK-a mora se uzeti u obzir činjenica da je potonja kombinacija učinkovitija od ASK-a, ali je skuplja.

  Moždani udar izazvan embolusom

  Kod bolesnika s fibrilacijom atrija i moždanim udarom na odabir profilaktičnog lijeka (antikoagulans ili ASK) utječu dob i rizični faktori; prisutnost bilo kojeg rizičnog faktora daje prednost antikoagulaciji.

  Antikoagulantna terapija za nekardiogeni moždani udar

  Postojeći podaci ne podržavaju dugotrajnu primjenu varfarina za prevenciju aterotrombotičkog moždanog udara bilo kod intrakranijske ili ekstrakranijske cerebrovaskularne bolesti.

  Revaskularizacija karotida

  Karotidna endarterektomija pomaže mnogim bolesnicima s teškom simptomatskom (>70%) karotidnom stenozom; smanjenje relativnog rizika je ~65%. Međutim, ako je perioperativna stopa moždanog udara >6% za svakog je kirurga dobrobit upitna. Postavljanje endovaskularnog stenta (potpornika) je nova mogućnost; postoje polemike o tome kome treba postaviti stent a koga podvrgnuti endarterektomiji. Kirurški rezultati u bolesnika sa asimptomatskom karotidnom stenozom su slabiji, pa se ovoj skupini bolesnika obično preporučuje farmakoterapija koja reducira rizične faktore ateroskleroze plus antitrombotici.

  Opširnije vidi u Smith WS, English JD, Johnston SC: Cerebrovascular Diseases, pogl. 446, str. 2559, HPIM-19.