MUČNINA I POVRAĆANJE

Mučnina je neizbježna potreba za povraćanjem i često prethodi ili je udružena s povraćanjem. Povraćanje je snažno izbacivanje želučanog sadržaja kroz usta. Nagon na povraćanje („dizanje želuca“) je naporna ritmična respiratorna aktivnost koja prethodi povraćanju. Regurgitacija (refluks) označava spontano izbacivanje želučanog sadržaja bez mučnine i mišićnih kontrakcija trbušnog dijela ošita. Preživanje je regurgitacija i ponovno žvakanje i gutanje napola probavljene hrane iz želuca.

PATOFIZIOLOGIJA

Želučani sadržaj se potiskuje nazad u jednjak dok traje relaksacija fundusa želuca i gastroezofagealnog sfinktera kada dolazi do brzog porasta intraabdominalnog tlaka uslijed kontrakcija trbušnih mišića i mišića ošita. Povišeni intratorakalni tlak je odgovoran za daljnje potiskivanje sadržaja prema ustima. Refleksno podizanje mekog nepca i zatvaranje glotisa štiti nazofarinks i dušnik te dovršava akt povraćanja. Povraćanje kontroliraju dva područja u moždanom deblu, centar za povraćanje i kemoreceptori okidačke zone. Aktivacija kemoreceptora okidačke zone šalje impulse u centar za povraćanje, koji fizički kontrolira refleks povraćanja.

ETIOLOGIJA

Mučnina i povraćanje su manifestacije mnogobrojnih poremećaja (Tbl. 38-1).

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Za obradu su važni iscrpna anamneza, uključujući i podatke o uzimanju lijekova, te podaci o tome kada (vremenski) i kako (način) se povraća. Primjerice, jutarnje povraćanje je često u trudnoći, uremiji i alkoholnom gastritisu. Povraćanje fekalnog smrdljivog sadržaja upućuje na opstrukciju distalnog crijeva ili gastrokoličnu fistulu. Povraćanje u mlazu ukazuje na povišeni intrakranijski tlak, a povraćanje za vrijeme i ubrzo nakon obroka može se pripisati psihogenim uzrocima ili peptičkom ulkusu. Pridruženi simptomi mogu biti karakteristični za pojedine bolesti: vrtoglavica i šum u ušima za Mèniérovu bolest, popuštanje trbušnih bolova nakon povraćanja za peptički ulkus te rana sitost za gastroparezu. Nativne RTG snimke abdomena mogu uputiti na dijagnozu kao što je crijevna opstrukcija. RTG snimke gornjeg dijela probavnog sustava daju podatke o peristaltici proksimalnog dijela probavnog sustava kao i o sluznici. Mogu biti indicirane i ostale pretrage kao što su snimke pražnjenja želuca (dijabetička gastropareza) i CT mozga.

KOMPLIKACIJE

Ruptura jednjaka (Boerhaaveov sindrom), hematemeza iz razderotine sluznice (Mallory-Weissov sindrom), dehidracija, pothranjenost, zubni karijes i erozije, metabolička alkaloza, hipokalijemija i aspiracijski pneumonitis.

LIJEČENJE MUČNINA I POVRAĆANJE

Liječenje treba težiti otklanjanju specifičnih uzroka. Učinkovitost antiemetika ovisi o etiologiji simptoma, terapijskom odgovoru bolesnika i nuspojavama. Antihistaminici kao što su meklizin i dimenhidrinat učinkovito otklanjaju mučninu prouzročenu disfunkcijom unutarnjeg uha. Antikolinergici poput skopolamina učinkovito rješavaju mučninu izazvanu kinetozom (morska bolest). Haloperidol i fenotijazinski derivati kao što je proklorperazin često učinkovito kontroliraju blagu mučninu i povraćanje, ali često su nuspojave sedacija, hipotenzija i simptomi parkinsonizma. Selektivni dopaminski antagonisti poput metoklopramida mogu bolje od fenotijazina otkloniti jaku mučninu i povraćanje, a naročito su korisni u liječenju gastropareze. Intravenski metoklopramid može učinkovito spriječiti mučninu ako se daje prije citostatske terapije. Ondansetron i granisetron, blokatori serotoninskih receptora i glukokortikoidi upotrebljavaju se za suzbijanje mučnine i povraćanja prouzročenih onkološkom kemoterapijom. Aprepitant, blokator neurokininskog receptora, učinkovito kontrolira mučninu izrazito jakih emetičkih lijekova kao što je cisplatina. Eritromicin pomaže nekim bolesnicima s gastroparezom.

PROBAVNE TEGOBE

Probavne tegobe (indigestija), to je nespecifičan pojam koji obuhvaća raznolike tegobe u gornjem dijelu trbuha kao što su žgaravica, regurgitacija (refluks) i dispepsija (nelagoda ili bol u gornjem dijelu trbuha). Ovi se simptomi pretežno pripisuju gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB).

PATOFIZIOLOGIJA

GERB je posljedica vraćanja kiseline iz želuca u jednjak, motoričke disfunkcije želuca ili visceralne aferentne hipersenzitivnosti. Brojne različite situacije pospješuju GERB: povećan sadržaj u želuca (preobilan obrok, staza žaluca ili hipersekrecija kiseline), fizikalni čimbenici (lijeganje, saginjanje), povišen tlak u želucu (uska odjeća, gojaznost, ascites, trudnoća), gubitak tonusa (obično privremen) donjeg sfinktera jednjaka (npr. zbog sklerodermije, pušenja, antikolinergika, kalcijskih antagonista). Hijatalna hernija također pospješuje vraćanje kiseline u jednjak.

PRIRODNI TIJEK BOLESTI

Oko 40% Amerikanaca se tuži na žgaravicu jednom mjesečno, a 7% svakodnevno. Funkcionalna dispepsija je prema definiciji dispepsija koja traje >3 mjeseca bez organskog uzroka. Funkcionalna dispepsija je uzrok simptoma u 60% bolesnika s dispeptičkim simptomima. Međutim, na peptički ulkus nastao zbog infekcije s Helicobacter pylori ili zbog uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova otpada 15% slučajeva.

U većini slučajeva jednjak nije oštećen, ali se u 5% bolesnika razvijaju ulkusi jednjaka ili neki oblici strikture. U 8–20% slučajeva razvija se metaplazija žljezdanih epitelnih stanica, nazvana Barrettov jednjak, koja može prijeći u adenokarcinom.

Ekstraezofagealne manifestacije su astma, laringitis, kronični kašalj, aspiracijski pneumonitis, kronični bronhitis, apneja u snu, zubni karijes, halitoza i štucavica.

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Disfagija, odinofagija, nerazjašnjen gubitak težine, ponavljajuće povraćanje koje vodi dehidraciji, skriveno ili makroskopski vidljivo krvarenje, te palpabilna tvorba ili adenopatija su “alarmantni signali” koji zahtijevaju radiološku, endoskopsku i kiruršku obradu. Bolesnici bez alarmantnih simptoma obično se liječe empirijski. Osobe >45 godina mogu se testirati na prisutnost H. pylori. Bolesnike s pozitivnim testom (zaražene) treba liječiti dok se uzročnik ne iskorijeni. Bolesnici u kojih je liječenje infekcije s H. pylori bilo neuspješno, oni koji imaju >45 godina i koji imaju alarmantne simptome u pravilu se podvrgavaju endoskopiji gornjeg GI trakta.

LIJEČENJE PROBAVNE TEGOBE

GERB se može spriječiti smanjenjem težine, podizanjem uzglavlja kreveta, izbjegavanjem preobilnih obroka, pušenja, kofeina, alkohola, čokolade, masne hrane, sokova od limuna te nesteroidnih protuupalnih lijekova. Antacidi su u širokoj primjeni. Klinička ispitivanja pokazuju da su inhibitori protonske pumpe (omeprazol) učinkovitiji nego blokatori histaminskih receptora (ranitidin) kod bolesnika sa ili bez erozija jednjaka. U Pogl. 147su objašnjeni i navedeni terapijski protokoli (režimi) za iskorjenjivanje H. pylori. Lijek koji stimulira motilitet i pražnjenje želuca kao što je metoklopramid plus eritromicin mogu pomoći podskupini bolesnika s postprandijalnim (poslije jela) tegobama.