PRISTUP BOLESNIKU:

Omaglica ili vrtoglavica

Pacijenti upotrebljavaju pojam omaglica da bi opisali nekoliko neobičnih senzacija u glavi ili nestabilnost pri hodu. Pažljivim uzimanjem anamneze obično je moguće razlikovati slabost (presinkopa; Pogl. 50) i vrtoglavicu (osjećaj kretanja tijela ili okoliša, najčešće osjećaj vrtnje).

Kada je značenje pojma omaglica nejasno, bolesnika treba podvrgnuti provokacijskim testovima radi izazivanja simptoma. Nesvjestica se može izazvati Valsalvinim pokusom, hiperventilacijom ili promjenom položaja tijela što dovodi do ortostaze. Brzo okretanje u rotirajućoj sjedalici je jednostavan provokacijski test za izazivanje vertiga.

Benigni pozicijski vertigo se dokazuje Dix-Hallpikeovim manevrom da se izazove vertigo i karakteristični nistagmus; pacijent sjedi na krevetu za pregled glave okrenute 45 stupnjeva u stranu; pridržavajući bolesnikovu glavu sa stražnje strane, ispitivač polako polegne pacijenta na leđa tako da mu glavu zabaci (ekstendira unatrag) još 20 stupnjeva niže od razine kreveta i promatra hoće li se pojaviti nistagmus; nakon 30 s pacijent zauzima sjedeći položaj a nakon 1 minute odmora manevar se ponavlja na drugoj strani.

Ako se sumnja da je uzrok vrtoglavice centralna lezija (npr. nema znakova perifernog vertiga, nema gubitka sluha, nema senzacija u uhu ili postoje druge neurološke abnormalnosti koje ukazuju na bolest središnjeg živčanog sustava), tada je nužna hitna obrada za centralnu patologiju. Prva je pretraga obično MR stražnje lubanjske jame. Testovi vestibularne funkcije, uključujući videonistagmografiju i običan fizikalni pregled na bolesničkom krevetu uključujući test brzog zakretanja glave (brze rotacije glave malih amplituda dok pacijent fiksira lice ispitivača, mogu pomoći razlučiti centralne od perifernih uzroka; ako je lezija periferna, na kraju rotacije vidljive su sakade) i dinamička oštrina vida (mjeri oštrinu vida u mirovanju i dok ispitivač rotira glavu natrag i naprijed; pad oštrine vida više od jedne linije na tablici za određivanje oštrine vida ili Snellenovim karticama ukazuje na vestibularnu disfunkciju).

SLABOST

Slabost se obično opisuje kao osjećaj vrtnje u glavi iza čega uslijedi pomračenje vida i teturanje uz osjećaj vrućine, znojenje i mučninu. To je simptom nedovoljne opskrbe mozga krvlju, kisikom, ili rjeđe, glukozom. Može se javiti prije sinkope bilo koje etiologije (Pogl. 50) uz hiperventilaciju ili hipoglikemiju. Isto tako, osjećaj vrtnje u glavi može se javiti kao aura prije epileptičkog napada. Kronični osjećaj vrtnje u glavi je česta somatska tegoba kod depresivnih bolesnika.

VERTIGO

Obično je posljedica poremećaja vestibularnog sustava; nenormalnosti vidnog ili somatosenzornog sustava mogu također doprinijeti vertigu. Često ga prati mučnina, nestabilnost i ataksija pri hodu, a može ga izazvati ili pogoršati okretanje glave.

Fiziološki vertigo je posljedica neuobičajenih pokreta glave (morska bolest) ili nesklad između ulaznih informacija u vizualno-proprioceptivno-vestibularnom sustavu (visinski vertigo, vizualni vertigo). Pravi se vertigo gotovo nikada ne javlja kao simptom presinkope. Patološki vertigo može prouzročiti periferna (labirint ili 8. živac) ili centralna lezija CNS-a. Razlikovanje ovih uzroka je prvi ključni korak u dijagnostici (Tbl. 51-1) jer centralne lezije zahtijevaju hitnu radiološku obradu, obično MR.

Periferni vertigo

Obično jako izražen, prati ga mučnina i povraćanje. Može se javiti tinitus, osjećaj punoće u uhu ili nagluhost. Gotovo uvijek je prisutan karakterističan trzajni nistagmus. Nistagmus ne mijenja smjer prilikom mijenjanja smjera pogleda, vodoravan je s torzijskom komponentom i ima brzu fazu na suprotnu stranu od lezije. Sprječava ga fiksacija pogleda. Bolesnik osjeća da mu se vrti u glavi na stranu suprotnu od ozljede i ima poteškoće s hodanjem, a sklon je padanju na stranu ozljede, osobito u mraku ili kad zatvori oči. Drugih neuroloških abnormalnosti nema.

Akutni protrahirani vertigo može biti posljedica infekcije, traume ili ishemije. Obično se specifična etiologija ne otkrije, a nespecifični naziv akutni labirintitis (ili vestibularni neuronitis) se koristi za opis toga napada. Obostrana akutna disfunkcija labirinta obično nastaje uslijed djelovanja lijekova (aminoglikozidni antibiotici), alkohola ili neurodegenerativnog poremećaja. Recidivirajuća disfunkcija labirinta sa znakovima i simptomima bolesti pužnice obično je posljedica Ménièreove bolesti (recidivirajući vertigo s popratnim tinitusom i gluhoćom). Pozicijski vertigo obično je uzrokovan okretanjem glave u ležećem položaju; Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo (BPPV) stražnjeg polukružnog kanala je posebno čest; obrazac nistagmusa je prepoznatljiv. BPPV može nastati nakon traume ali je obično idiopatski; općenito spontano slabi nakon nekoliko tjedana ili mjeseci. Vestibularni švanomi osmog moždanog živca (akustični neuromi) obično se očituju slušnim simptomima nagluhosti i tinitusa, katkada uz popratnu slabost lica i gubitak osjeta na licu zbog zahvaćanja VII i V moždanog živca. Na psihogeni vertigo treba sumnjati u bolesnika s kroničnim vertigom koji onesposobljava a koji također ima agorafobiju, napade panike, uredan nalaz neurološkog pregleda i nema nistagmus.

Centralni vertigo

Identificira se uz pomoć popratnih patoloških znakova moždanog debla ili maloga mozga kao što su disartrija, diplopija, disfagija, štucanje, drugi ispadi moždanih živaca, slabost ili ataksija udova; ovisno o uzroku, moguća je glavobolja. Nistagmus se može javiti u gotovo svakom od oblika (tj. može biti vertikalni ili višesmjerni), ali obično je samo vodoravni bez torzijske komponente i mijenja smjer s promjenom smjera pogleda. Centralni nistagmus fiksacija ne sprječava. Centralni vertigo može biti kroničan, blag i obično bez popratnog tinitusa ili nagluhosti. Može biti posljedica demijelinizacije, bolesti krvnih žila, neurodegenerativne bolesti ili neoplazme. Vertigo može biti manifestacija migrene ili, rijetko, epilepsije sljepoočnog režnja.

LIJEČENJE VERTIGO

• Akutni vertigo se liječi mirovanjem u krevetu i lijekovima koji kratkotrajno smiruju vestibularni aparat (Tbl. 51-2). Ovi lijekovi mogu spječavaticentralnukompenzaciju, produžujući trajanje simptoma, pa ih zato treba koristiti rjeđe.

• Vestibularna rehabilitacija potiče centralne procese prilagodbeimože bolesnika naviknuti naosjetljivost na kretanje idruge simptome psihosomatske vrtoglavice.

• BPPV može povoljno reagirati na repozicijske vježbe kao što je Epleyev postupak čiji je cilj odstraniti sitne otpadne čestice (otoconia) iz stražnjeg polukružnog kanala (www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv.html).

• Za vestibularni neuritis, antivirusni lijekovinisu dokazano učinkoviti, osim za herpes zoster oticus. Neki podaci pokazujuda glukokortikoidi povećavaju vjerojatnost oporavkaod vestibularnog neuritisa ako se daju unutar 3 dana nakon pojave simptoma.

• Ménièreova bolest može reagirati naneslaniju prehranu (1 g/dan) ilina diuretik. Preporučuje se bolesnika uputiti na otorinolarinkologiju.

• Recidivirajuće napade vrtoglavice u sklopu migrenetreba liječiti antimigrenicima (Pogl. 49).

Opširnije vidi u Walker MF, Daroff RB: Dizziness, and Vertigo, Pogl. 28, str. 148, in HPIM-19.