Mišićno-koštane tegobe izuzetno su česte u ambulantnoj medicinskoj praksi i među vodećim su uzrocima invalidnosti i bolovanja. Bol u zglobovima mora se obraditi na jedinstven, temeljit i logičan način kako bi se postavila točna dijagnoza, te isplanirale odgovarajuće kontrolne pretrage i liječenje. Bol u zglobu i oticanje mogu biti manifestacije poremećaja koji prvenstveno zahvaćaju mišićno-koštani sustav ili mogu biti odraz sistemske bolesti.

POČETNA PROCJENA MIŠIĆNO-KOŠTANIH TEGOBA (SL. 47-1)

SLIKA 47-1 Algoritam za dijagnosticiranje mišićno-koštanih tegoba. Diferencijalno dijagnostički pristup (prikazan kurzivom). SE = sedimentacija eritrocita; CRP = C-reaktivni protein; DIP = distalni interfalangealni; KMK = karpometakarpalni; PIP = proksimalni interfalangealni; MKF = metakarpofalangealni; MTF = metatarzofalangealni; SLE = sistemski lupus eritematodes; JA = juvenilni artritis.

1. Zglobne versus vanzglobne: Je li bol lokalizirana u zglobu ili u periartikularnim strukturama kao što su meko tkivo ili mišići?
2. Upalne versus neupalne: Na upalnu bolest ukazuju lokalni znakovi upale (eritem, toplina, otok), sistemski simptomi (jutarnja ukočenost, umor, vrućica, mršavljenje) ili laboratorijski pokazatelji upale (trombocitoza, ubrzana SE i povišen C-reaktivni protein).
3. Akutne (≤6 tjedana) versus kronične.
4. Lokalizirane versus sistemske.

ANAMNEZA

• Životna dob, spol, rasa i obiteljska anamneza
• Pojava simptoma (nagla ili podmukla), razvitak (kronično stalan, povremen, migrirajući, dodatni) i trajanje (akutno versus kronično)
• Broj i distribucija zahvaćenih struktura: monartikularni (jedan zglob), oligoartikularni (2–3 zgloba), poliartikularni (>3 zgloba); simetrija
• Ostale značajke zgloba: jutarnja ukočenost, povoljan učinak razgibavnja, značajke koje poboljšavaju/pogoršavaju simptome
• Vanzglobni simptomi: npr. vrućica, osip, mršavljenje, promjene vida, zaduha, proljev, disurija, utrnulost i ukočenost, slabost
• Prethodni događaji: npr. trauma, uzimanje lijekova, putovanje, druge bolesti

  FIZIKALNI PREGLED

  Najvažniji je kompletan fizikalni pregled: osobitu pažnju obratite na kožu, sluznice, nokte (mogu otkriti rupice karakteristične za psorijazu) i oči. Detaljan pregled zahvaćenih i nezahvaćenih zglobova i okolnih struktura; to treba obaviti na organizirani način od glave do nogu ili od udova prema aksijalnom kosturu; posebu pažnju treba obratiti na:

• Toplinu i/ili eritem
• Oticanje
• Zadebljanje sinovije
• Subluksaciju, dislokaciju, deformaciju zgloba
• Nestabilnost zgloba
• Ograničenu ekskurziju aktivnih i pasivnih pokreta
• Krepitacije (pucketanje)
• Periartikularne promjene
• Mišićne promjene, uključujući slabost i atrofiju

  LABORATORIJSKE PRETRAGE

  Dodatna je obrada obično indicirana za monoartikularna, traumatska, upalna ili kronična stanja, ili za stanja udružena s neurološkim promjenama ili sistemskim manifestacijama.

• Za sve obrade: uključite KKS, SE ili C-reaktivni protein
• Ukoliko postoje sugestivne kliničke značajke uradite: reumatoidni faktor, antitijela na cikličke citrulinirane peptide (anti-CCP), ANA, antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA), antistreptolizinski O titar, lymeska antitijela
• Ukoliko postoji sistemska bolest ili se na nju sumnja: parametre bubrežne/jetrene funkcije, analizu urina
• Mokraćna kiselina: korisna samo kad se dijagnosticira giht i namjerava uvesti terapija
• CPK, aldolaza: uzmite u obzir kod mišićnih bolova i/ili slabosti
• Aspiracija i pregled sinovijske tekućine: uvijek je indicirana kod akutnog monoartritisa ili kad se sumnja na infektivnu ili artropatiju induciranu kristalima. Trebalo bi utvrditi (1.) izgled, viskoznost; (2.) broj stanica i diferencijalnu sliku (ako je broj leukocita >50.000/μL sumnjajte na septični zglob); (3.) kristale pod polarizacijskim mikroskopom; (4.) uraditi Gramov razmaz, kulture (SL. 47-2).
  

  SLIKA 47-2 Algoritamski prikaz indikacija za aspiraciju sinovijske tekućine i tumačenje rezultata dobivenih analizom sinovijske tekućine. PMN = polimorfonuklearni leukociti.

  DIJAGNOSTIČKE SLIKOVNE PRETRAGE

  Konvencionalna radiografija, tj. nativni radiogram je vrijedan alat u dijagnostici i određivanju stupnja poremećaja zgloba (Tbl 47-1).

   

  TABLICA 47-1 INDIKACIJE ZA KONVENCIONALNU RADIOGRAFIJU KOD BOLESTI ZGLOBOVA

  Trauma

  Sumnja na kroničnu infekciju zglobova ili kostiju

  Progresivni invaliditet zgloba

  Zahvaćenost jednog zgloba

  Osnovna procjena kroničnog procesa koji zahvaća zglob

  Kada se razmatraju terapijski rezultati (kao što su kod reumatoidnog artritisa)

  Dodatne radiološke slikovne pretrage, uključujući ultrazvuk, radionuklidnu scintigrafiju, CT i MR, mogu biti od pomoći u odabranim kliničkim stanjima.

  POSEBNE NAPOMENE KOD STARIJIH BOLESNIKA

  Dijagnostička obrada bolesti koje pogađaju zglobove i mišićno-koštanih bolesti u starijih bolesnika predstavlja poseban izazov često zbog podmukle pojave i kroničnosti bolesti u ovoj starosnoj skupini, zbog zbunjujućih učinaka drugih medicinskih stanja, te zbog povećane varijabilnost mnogih dijagnostičkih pretraga u gerijatrijskoj populaciji. Premda praktično sva mišićno-koštana stanja mogu mučiti starije osobe, osobito su učestali spomenuti poremećaji. Prilikom obrade gerijatrijskog bolesnika s mišićno-koštanim tegobama osobitu pažnju treba obratiti otkrivanju potencijalnih reumatskih posljedica interkurentnih medicinskih stanja i terapija.

  Opširnije vidi u Cush JJ: Approach to Articular and Musculoskeletal Disorders, Pogl. 393, str. 2216, HPIM-19.