U reumatologiji—aspiracija tekućine u zglobovima
Invazivni zahvati se vrše u sve većoj mjeri pod kontrolom ultrazvuka, CT-a i MR-a, dok fleksibilni instrumenti s optikom dopiru u sve udaljenije tjelesne šupljine. Za većinu invazivnih postupaka, uključujući i ove niže navedene, potrebno je prije zahvata (postupka) dobiti informirani pristanak u pismenom obliku.
TORAKOCENTEZA
Drenaža pleuralnog prostora može se provesti i u bolničkom krevetu. U indikacije za ovaj zahvat pripadaju dijagnostika pleuralne tekućine, odstranjivanje pleuralne tekućine radi ublažavanja ili otklanjanja simptoma i uštrcavanje sklerozirajućih sredstava kod tvrdokornih, recidivirajućih i često malignih pleuralnih izljeva.
PRIPREMA
Uvjet za uspješno izvođenje torakocenteze je poznavanje sadržaja kompleta za torakocentezu. AP (PA) i postranične (lateralne) radiološke snimke prsnog koša zajedno s radiogramima u ležećem (obostrano, na prsima i na leđima) položaju treba učiniti kako bi se dokumentiralo razlijevanje (slobodno pomicanje) izljeva. Ograničene pleuralne izljeve prije drenaže treba lokalizirati uz pomoć ultrazvuka ili CT-a. Pažljiviji pristup kod izvođenja torakocenteze potreban je kod bolesnika s dokazanom trombocitopenijom. Budući da je kod mehanički ventiliranih bolesnika torakocenteza rizičnija i izazovnija, trebala bi biti izvođena uz pomoć ultrazvuka, ukoliko je to moguće.
TEHNIKA
Posteriorni pristup je uobičajeni način pristupa pleuralnoj tekućini. Pri tom je ključno zauzeti odgovarajući (udoban) položaj tijela, kako za bolesnika, tako i za liječnika. Bolesnik treba sjediti na rubu kreveta, nagnut prema naprijed s rukama abduciranim na jastuku ili stalku. Bolesnici podvrgnuti torakocentezi često imaju tešku dispneju, tako da je potrebno procijeniti mogu li zadržati ovakav položaj najmanje 10 minuta. Ulazno mjesto za torakocentezu određuje se na temelju fizikalnog nalaza i raadioloških snimaka. Veličina izljeva se određuje perkusijom (muklina), a punkcija se vrši u prvom ili drugom najvišem međurebranom prostor toga područja. Punktira se uz gornji rub rebra kako bi se izbjegli interkostalni živac, arterija i vena koji prolaze uz donji rub rebra (Sl. 3-1).
SLIKA 3-1 Kod torakocenteze, iglom se prolazi uz gornji rub rebra kako bi se izbjegao neurovaskularni snop. (Iz LG Gomella, SA Haist: Clinician’s Pocket Reference, 11. izd. New York, McGraw-Hill, 2007.)
Mjesto punkcije treba označiti flomasterom. Koža se tada pripremi i obloži sterilnim oblozima (liječnik čitavo vrijeme pazi na sterilnost). Iglom malog promjera se anestezira koža, dok se igla većeg promjera rabi za anesteziranje dubljih tkiva sve do gornjeg ruba rebra. Tada iglu treba usmjeriti preko gornjeg ruba rebra kako bi se anestetikom doprlo sve do parijetalne pleure. Igla s anestetikom treba ući u pleuralni prostor, a cijelo se vrijeme daju izdašne količine lidokaina.
Igla za torakocentezu s pričvršćenom špricom koristi se nakon toga za probijanje kože. Iglom se napreduje sve do gornjeg ruba rebra. Održavajući lagani negativni tlak u šprici, iglom se polagano napreduje u pleuralni prostor. Ako se obavlja dijagnostička punkcija, dovoljno je aspirirati samo 30–50 ml tekućine, dok se za terapijsku torakocentezu rabi trosmjerni ventil kojim se usmjerava aspirirana pleuralna tekućina u vrećice za prikupljanje tekućine. Ne bi trebalo izvaditi više od 1 L pleuralne tekućine, jer količine >1–1,5 L mogu izazvati tzv. reekspanzivni plućni edem.
Po završetku prikupljanja pleuralne tekućine, igla se vadi i mjesto punkcije snažno pritisne najmanje 1 minutu.
PRIKUPLJANJE UZORAKA
Dijagnostička obrada pleuralne tekućine ovisi o kliničkoj situaciji. U svim uzorcima pleuralne tekućine treba odrediti broj krvnih stanica i diferencijalnu sliku, treba izvršiti bojenje po Gramu i mikrobiološka analiza. Isto tako, treba odrediti LDH i ukupne proteine u pleuralnom izljevu jer se uz pomoć tih parametara može razlučiti eksudat od transudata. Vrijednost pH se određuje ako se sumnja na empijem. Ostale pretrage koje se mogu tražiti iz pleuralnog izljeva su: mikobakterijske i gljivične kulture, glukoza i trigliceridi, amilaza i citološki pregled izljeva.
NAKON ZAHVATA
Nakon izvedene torakocenteze potrebno je učiniti radiogram prsnog koša kako bi se isključio pneumotoraks, a bolesniku treba napomenuti da obavijesti liječnika u slučaju da osjeti nedostatak zraka.
LUMBALNA PUNKCIJA (LP)
Pretraga cerebrospinalnog likvora od presudne je dijagnostičke važnosti kad se sumnja na meningealnu infekciju, subarahnoidalno krvarenje, leptomeningealnu neoplazmu i neinfektivni meningitis. U relativne kontraindikacije za LP spadaju lokalna infekcija kože lumbalnog područja, sumnja na tumorsku tvorbu kralježnične moždine i sumnja na intrakranijsku tvorbu. Isto tako, prije zahvata treba korigirati poremećaj zgrušavanja kako bi se spriječilo nastajanje epiduralnog hematoma. Smatra se da je lumbalna punkcija sigurna ako je broj trombocita >50.000/μL i INR <1,5.
U slučaju promijenjenog stanja svijesti, žarišnih neuroloških ispada ili edema papile, indicirane su slikovne metode prije izvođenja LP.
TEHNIKA
Pravilan položaj bolesnika vrlo je važan za uspjeh LP. Mogu se koristiti dva položaja: ležeći položaj na boku i sjedeći položaj. Većinu rutinskih LP treba izvoditi u ležećem položaju boku na (Sl. 3-2). Sjedeći položaj je zgodniji kod gojaznih bolesnika. Bez obzira na položaj, bolesniku treba reći da savije kralježnicu što je moguće više. U ležećem položaju na boku, bolesnika se postavi u fetalni položaj s koljenima savijenima prema trbuhu, dok ramena i zdjelica moraju biti međusobno poravnati u vertikalnoj ravnini bez naginjanja naprijed ili nazad. U sjedećem se položaju bolesnik treba nagnuti prema naprijed preko stolića s glavom na prekriženim rukama.
SLIKA 3-2 Pravilno postavljanje bolesnika u ležeći bočni položaj. Važno je primijetiti da ramena i bokovi moraju biti u vertikalnoj ravnini, a trup okomit na krevet. (Iz RP Simon i sur. [ur.]: Clinical Neurology, 7. izd. New York, McGraw-Hill, 2009.)
Ulazno mjesto za LP se nalazi ispod razine conus medullaris, koji se proteže do L1-L2 segmenta u većine odraslih osoba. Dakle, kao ulazno mjesto može poslužiti L3-L4 ili L4-L5 intervertebralni prostor. Potrebno je napipati cristu iliacu posterior superior te u toj razini napipati kralježnicu, što predstavlja L3-L4 intervertebralni prostor, koji se koristi kao orijentacijsko mjesto za nalaženje ostalih prostora. Mjesto na pola puta između trnastih (spinoznih) nastavaka predstavlja ubodno mjesto. Kod elektivnih LP, lokalnu anesteziju moguće je postići primjenom 4% lidokain gela 30 minuta prije postupka. Koža se tada pripremi i obloži sterilnim oblozima (liječnik stalno nadzire sterilnost). Igla malog promjera se rabi za anesteziranje kože i potkožnog tkiva, što se obično postiže višestrukim ubrzigavanjem malih količina (0.5-1mL) 1% lidokaina kako se napreduje dublje u tkivo. Spinalnu iglu treba uvesti okomito na kožu na mjestu punkcije i polako je gurati sve dublje, a istovremeno vodilicu igle izvlačiti. Kad igla uđe u subarahnoidalni prostor, operater može osjetiti fenomen sličan prasku. Ako se naiđe na kost, iglu treba povući do ispod kože i usmjeriti više kaudalno. Kada kroz iglu počne teći cerebrospinalna tekućina može se izmjeriti tlak otvaranja, i to u ležećem položaju na boku u koji bolesnika treba postaviti ako je punkcija vršena u sjedećem položaju. Nakon što je tlak otvaranja izmjeren, likvor se prikuplja u nekoliko epruveta za različite pretrage. U različite se epruvete ukupno prikupi najmanje 10–15 ml likvora. Čim se potrebna količina likvora prikupi, vodilica se vraća u iglu i igla se vadi.
PRIKUPLJANJE UZORAKA
Dijagnostička obrada likvora ovisi o kliničkoj slici i procjeni. U pravilu, u likvoru uvijek treba odrediti broj krvnih stanica i diferencijalnu sliku, proteine i glukozu. Ostale specijalizirane pretrage likvora koje se mogu zatražiti su: kulture na bakterije, viruse, gljivice i mikobakterije, polimerazna lančana reakcija (PCR) na mikroorganizme, VDRL test na sifilis, antigeni kriptokoka, gama globulini, oligoklonske trakice (elektroforeza proteina likvora) i citološki pregled.
NAKON ZAHVATA
Nakon izvođenja LP, uobičajeno je bolesniku savjetovati da ostane u ležećem položaju 30–60 minuta, iako je primijećeno da potonje ne smanjuje rizik (10–30%) od nastanka postpunkcijske glavobolje, uzrokovane padom tlaka cerebrospinalne tekućine. Pojava postpunkcijske glavobolje ovisna je o položaju; počinje kada bolesnik sjedi ili uspravno stoji, a popušta u ležećem položaju. Kada se glavobolja razvije, često pomažu ležanje, hidracija i oralni analgetici, a može se pokušati i s intravenskom primjenom kofeina (500 mg u 500 mL fiziološke otopine kroz 2 sata). Ako se pak razvije tvrdokorna glavobolja u trajanju od nekoliko dana, može se raditi o trajnom curenju likvora. U tom slučaju treba konzultirati anesteziologa zbog postavljanja tzv. “krvne zakrpe” (op.prev. krv uzeta iz periferne vene, uštrca se epiduralno da bi se zaustavilo daljnje curenje likvora), što uglavnom dovodi do brzog olakšanja.
PARACENTEZA
Vađenje i analiza peritonealne tekućine od neprocjenjive je vrijednosti u obradi bolesnika s novonastalim ascitesom ili ascitesom nepoznate etiologije. Isto tako, treba je izvršiti i u bolesnika s etiološki razjašnjenim ascitesom koji imaju kliničke znakove dekompenzacije. Relativne kontraindikacije uključuju sklonost krvarenju, prethodnu abdominalnu operaciju, distenziju crijeva i poznati lokalizirani ascites.
PRIPREMA
Prije izvođenja paracenteze treba otkloniti svaku težu sklonost krvarenju. Distenziju crijeva također treba korigirati nazogastričnom sondom, dok mokraćni mjehur treba isprazniti prije zahvata. Ako se paracentezom evakuira velika količina tekućine, potrebno je osigurati velike posude s odgovarajućim cijevima.
TEHNIKA
Obavljanje paracenteze u velikoj mjeri olakšava postavljanje bolesnika u odgovarajući položaj. Bolesnika treba poleći na leđa s tim da je uzglavlje kreveta pod kutom od 45°. Ovaj položaj treba zadržati ~15 minuta kako bi se ascitesna tekućina nakupila u nižim dijelovima abdomena. Ultrazvuk može biti koristan za utvrđivanje ascitesa i lokalizacije peritonealne tekućine, no njegova upotreba nije nužna za izvođenje paracenteze.
Poželjno mjesto za paracentezu nalazi se pola puta između simfize i pupka, što odgovara položaju relativno avaskularne linea alba. Ovaj pristup treba izbjegavati ako se na tom mjestu nalazi postoperativni ožiljak, jer je u tom slučaju moglo doći do neovaskularizacije. Alternativna mjesta za paracentezu su donji kvadranti lateralno od m. rectus abdominus, ali treba obratiti pažnju na kolateralne krvne žile koje se mogu stvoriti u bolesnika s portalnom hipertenzijom.
Koža se pripremi i obloži sterilnim oblozima. Koža, potkožno tkivo i abdominalna stijenka do peritoneuma infiltrira se anestetikom. Zatim se punktira iglom za paracentezu s odgovarajućom špricom okomito na kožu. Curenje ascitesne tekućine se sprječava postavljanjem “Z-trake”: nakon probijanja kože igla se umetne 1–2 cm prije nego što se prodre dublje. Tada se igla uvodi dublje uz kontinuiranu aspiraciju. Kad se probije peritoneum, otpor na iglu će zamjetno oslabjeti. Nedugo potom, tekućina bi slobodno trebala uticati u špricu. Količina od 50 mL ascitesne tekućine je dovoljna za dijagnostičke svrhe. Kada se vrši evakuacija velike količine ascitesa primarno u terapijske svrhe, primjenjuje se direktna drenaža u velike posude s odgovarajućim cijevima.
Nakon uzimanja svih uzoraka, igla za paracentezu se izvadi, a mjesto punkcije se čvrsto pritisne.
PRIKUPLJANJE UZORAKA
U peritonealnoj tekućini treba odrediti broj krvnih stanica i diferencijalnu sliku, treba izvršiti bojenje po Gramu i mikrobiološku analizu. Isto tako, treba odrediti albumine u ascitesu radi izračunavanja serumsko-ascitesnog albuminskog gradijenta. Ovisno o kliničkoj situaciji, mogu se zatražiti i druge pretrage: kultura na mikobakterije, amilaze, adenozin deaminaza, trigliceridi i citološki pregled.
NAKON ZAHVATA
Nakon paracenteze, bolesnika treba pažljivo nadzirati i tražiti od njega da provede nekoliko sati u krevetu ležeći na leđima. U slučaju stalnog curenja tekućine, može pomoći ležanje u krevetu i postavljanje kompresivnog zavoja na mjestu punkcije. Kad se bolesnicima s jetrenim zatajivanjem paracentezom evakuira velika količina ascitesa, naglo smanjenje intravaskularnog volumena može izazvati hepatorenalni sindrom. Davanjem 25 g albumina IV nakon paracenteze velike količine ascitesa smanjena je incidencija renalne insuficijencije nakon zahvata. Naposljetku, ako pretrage ascitesa otkriju spontani bakterijski peritonitis, treba čim prije započeti s antibiotskom terapijom (protiv gram-negativnih crijevnih bakterija) i IV nadoknadom albumina.
Opširnije vidi u Robbins E, Hauser SL: Technique of Lumbar Puncture, Pogl. 443e, i videozapise o klinički zahvatima u poglavljima. 481e-486e u HPIM-19.