Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) je najučestaliji oblik progresivne bolesti motornih neurona (Tbl. 185-1). ALS je uzrokovan degeneracijom motornih neurona na svim razinama SŽS-a, uključujući prednje rogove kralježnične moždine, motorne jezgre moždanog debla i motornog korteksa. Obiteljski oblik ALS-a (OALS) predstavlja 5–10% ukupnog broja slučajeva i nasljeđuje se uglavnom autosomno dominantno.

KLINIČKA SLIKA

Bolest počinje obično u srednjoj životnoj dobi, a većina slučajeva napreduje i dovodi do smrtnog ishoda kroz 3–5 godina. U većini društava incidencija iznosi 1–3 na 100.000, a prevalencija 3–5 na 100.000. Prezentacija je različita i ovisna o tome da li je u početku viđe zahvaćen gornji ili donji motoneuron.

Uobičajeni početni simptomi su slabost, propadanje mišića, ukočenost i grčevi te fascikulacije mišića šaka i ruku, uglavom prvo intrinzičnih mišića šaka. Noge su manje zahvaćene od ruku, a česte tegobe su ukočenost, grčevi i slabost u nogama. Simptomi moždanog debla su disfagija, koja može dovesti do aspiracijske upale pluća i ugroženosti opskrbe energijom; može doći do zamjetnog propadanja jezika, što dovodi do poteškoća u artikulaciji (dizartrija), fonaciji i gutanju. Slabost respiratorne muskulature dovori do respiratorne insuficijencije. Dodatna obilježja koja karakteriziraju ALS jesu manjak senzornih ispada, pseudobulbarna paraliza ( npr.nevoljni smijeh, plakanje), izostanak smetnji sa mokrenjem i stolicom. Demencija nije sastavni dio sporadičnog ALS-a; u nekim obiteljima je zajedno nasljeđena sa frontotemporalnom demencijom karakteriziranom promjenama u ponašanju uslijed disfunkcije frontalnog režnja (Pogl. 182).

PATOFIZIOLOGIJA

Patološko obilježje je smrt donjeg motoneurona (koji se sastoji od stanica prednjeg roga u kralježničnoj moždini i njihovih homologa koji inerviraju bulbarne mišiće) i gornjeg ili kortikospinalnog motoneurona (koji nastaje u petom sloju motoričkog korteksa i descendira piramidalnim putem do sinapse sa donjim motoneuronom). Iako na početku ALS može uključivati selektivni gubitak jedino gornjeg ili donjeg motoneurona, naposljetku uzrokuje progresivni gubitak oba; nedostatak zahvaćenosti oba motoneurona treba pobuditi sumnju u dijagnozu ALS-a.

LABORATORIJSKE PRETRAGE

EMG pruža objektivne dokaze o opsežnom gubitku mišićne inervacije koja nije ograničena na područje pojedinih perifernih živaca i živčanih korjenova. Likvor je obično normalan. Mišićni enzimi (npr. CK) mogu biti povišeni.

Nekoliko tipova sekundarnih bolesti motoneurona koje sliče na ALS su izlječive (Tbl. 185-2); stoga bi sve pacijente trebalo pomno obraditi na te bolesti.

Često je nužno uraditi MR ili CT-mijelografiju da se isključi kompresivna lezija foramena magnuma ili vratne kralježnice. Kada je proces ograničen samo na donje motorne neurone moguć je još jedan važan entitet, multifokalna motorna neuropatija s blokom provođenja (MMBP). Difuzna, aksonalna neuropatija donjeg motoneurona koja oponaša ALS katkada se razvija uz bolesti hematopoeze kao što je limfom ili multipli mijelom; M-komponenta u serumu treba nagnati na razmatranje biopsije koštane moždine. Lymska bolest može također uzrokovati aksonalnu neuropatiju donjeg motoneurona. Druge izlječive bolesti koje katkad imitiraju ALS su kronično trovanje olovom i tireotoksikoza.

Testovi plućne funkcije mogu pomoći u zbrinjavanju ventilacije. Evaluacija gutanja identificira one koji su u riziku za aspiraciju. Genetsko testiranje je dostupno za superoksid dismutazu 1 (SOD1) (20% OALS) i za rijetke mutacije drugih gena.

LIJEČENJE AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA

• Ne postoji terapija koja može zaustaviti podležeće patološke procese u ALS-u.
• Lijek riluzol dovodi do umjerenog produljenja preživljenja; u jednoj studiji je stopa preživljenja na riluzolu bila (100 mg/dan) 18 mjeseci što je bilo slično onima koji su primali placebo, 15 mjeseci. Može djelovati tako da smanjuje otpuštanje glutamata i na taj način smanjuje ekscitotoksičnu smrt neurona. Nuspojave riluzola su mučnina, omaglica, gubitak tjelesne težine i porast jetrenih enzima.
• Mnogobrojne terapije su trenutno u kliničkim studijama za ALS, uključujući male molekule, matične stanice mezenhima i imunosupresive; oligonukleotidi koji uklanjaju ekspresiju mutiranih SOD1 proteina su u studiji za SOD1 posredovan ALS.
• Različite rehabilitacijske mjere mogu značajno pomoći oboljelima od ALS-a. Udlage za stopalo olakšavaju kretanje, a udlage za ekstenziju prstiju mogu osnažiti opiranje prstima o tlo.
• Ventilacijska potpora može biti od životne važnosti. Za pacijente koji su se izjasnili protiv dugotrajne potpomognute ventilacije putem traheostome, ventilacija pozitivnim tlakom na usta ili nos osigurava prolazno (nekoliko tjedana) olakšanje od hiperkapnije i hipoksije. Isto tako, korisni su i respiratorni aparati koji proizvode umjetni kašalj; pomažu očistiti dišne puteve i sprječavau aspiracijsku upalu pluća.
• Kada bulbarna slika bolesti onemogućava normalno žvakanje i gutanje, gastrostoma je korisna za obnavljanje normalne prehrane i hidracije.
• Sintetizator govora može pojačati govor onda kada je bulbarna paraliza uznapredovala.
• Na mrežnim stanicama (web) dostupne informacije o ALS-u pruža Udruga oboljelih od amiotrofične lateralne skleroze [Amyotrophic Lateral Sclerosis Association (www.alsa.org)].

Opširnije vidi u Brown RH Jr: Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Diseases, Pogl. 452, str. 2631, u HPIM-19.