Okluzivne ili upalne bolesti koje se razvijaju unutar perifernih arterija, vena ili limfnih žila. Patološke promjene koje doprinose tom procesusu ateroskleroza, tromboembolizam, vaskulitis i fibromuskularna displazija.

ARTERIOSKLEROZA PERIFERNIH ARTERIJA

Anamneza

Intermitentne klaudikacije se odlikuju bolovima i grčevima u mišićima pri opterećenju; brzo popuštaju u mirovanju. Bol u stražnjici i bedrima ukazuje na aortoiliakalnu bolest; bol u mišićima lista ukazuje na bolest femoralne ili poplitealne arterije. Više uznapredovala arteriosklerotska opstrukcija dovodi do bolova i u mirovanju; mogu se pojaviti bolni ulkusi stopala (ponekad bezbolni kod dijabetičara).

Fizikalni pregled

Oslabljene periferne pulsacije (omjer sistoličkog arterijskog tlaka izmjerenog na gležnju prema onom na nadlaktici <1.0, <0.5 kod teške ishemije), bljedilo zahvaćene noge pri elevaciji, crvenilo (rubor) kad je ekstremitet spušten. Mogu biti prisutni ishemični ulkusi ili gangrena nožnih prstiju.

Laboratorij

Mjerenje arterijskog tlaka na pojedinim segmentima noge/ruke i dopplerski ultrazvuk perifernih pulseva prije i tijekom opterećenja može lokalizirati stenoze; angiografija pomoću magnetske rezonance, CT angiografija ili standardna kontrastna arteriografija vrše se samo ako je planirana mehanička revaskularizacija (kirurška ili perkutana).

LIJEČENJE ARTERIOSKLEROZA

Većina se bolesnika može liječiti svakodnevnim programom vježbi, pažljivom njegom stopala (posebno kod dijabetičara), te kontrolom hiperkolesterolemije i lokalnom resekcijom ulceracija. Prestanak pušenja cigareta je obvezatan. Antitrombotici i statini su indicirani kako bi se smanjili budući kardiovaskularni incidenti. Kod nekih bolesnika, ali ne kod svih, postiže se simptomatsko poboljšanje farmakoterapijom (cilostazol ili pentoksifilin). Bolesnici s teškim klaudikacijama, bolovima u mirovanju ili gangrenom su kandidati za revaskularizaciju [arterijska rekonstruktivna kirurgija; perkutana transluminalna angioplastika ili postavljanje stenta (intraluminalnog potpornja).

DRUGE BOLESTI KOJE REMETE PROTOK KROZ PERIFERNE ARTERIJE

Arterijske embolije

Nastale zbog tromba ili vegetacija unutar srca ili aorte, ili paradoksalno radi venskog tromba koji je prošao kroz desno-lijevi intrakardijalni šant.

Anamneza

Iznenadna bol ili utrnulost udova bez prethodnih klaudikacija u anamnezi.

Fizikalni pregled

Odsutan (nepalpabilan) puls, bljedilo i snižena temperatura ekstremiteta distalno od okluzije. Lezija se otkriva angiografijom.

LIJEČENJE ARTERIJSKE EMBOLIJE

Intravenski heparin kako bi se spriječilo širene ugruška. U slučaju akutne teške ishemije indicirana je trenutna endovaskularna ili kirurška embolektomija. Trombolitična terapija (npr. aktivator tkivnog plazminogena, reteplaza ili tenekteplaza) može biti učinkovita za otapanje svježeg ugruška koji se nalazi u aterosklerotičnim krvnim žilama ili arterijskim premosnicama.

Ateroembolija

Podskupina akutne arterijske okluzije nastale zbog embolizacije fibrinom, trombocitima i kolesterolskim ostacima iz proksimalnije lociranih ateroma ili aneurizmi; obično se javlja nakon intraarterijskih zahvata. Ovisno o lokaciji, može doći do moždanog udara, renalne insuficijencije ili bolnosti i osjetljivosti na dodir u emboliziranom tkivu. Ateroembolija u donjim ekstremitetima dovodi do sindroma modrog nožnog palca, koji može napredovati do nekroze i gangrene. Liječenje je potporno; kod recidivirajućih epizoda, može biti potrebna kirurška intervencija na proksimalnoj aterosklerotičnoj krvnoj žili ili aneurizmi.

Vazospastični poremećaji

Manifestiraju se Raynaudovim fenomenom u kojem izlaganje hladnoći izaziva trifazni kolorativni odgovor: bljedilo prstiju, praćeno cijanozom, a onda crvenilo. Obično je to benigni poremećaj. Ipak, treba sumnjati na neotkrivenu osnovnu bolest (Tbl. 126-1) ako se javlja tkivna nekroza, ako je bolest unilateralna ili ako se razvije u dobi iznad 50 godina.

LIJEČENJE VAZOSPASTIČNI POREMEĆAJI

Udove treba utopliti. Uporaba duhana je kontraindicirana. Dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala (npr. nifedipin XL 30–90 mg PO dnevno) ili α1-adrenergički antagonisti (npr. prazosin 1–5 mg 3×/dan) mogu biti učinkoviti. Inhibitori fosfodiesteraze-5 (npr. sildenafil) mogu poboljšati simptome kod sekundarnog Raynaudova fenomena.

Tromboangiitis obliterans (Buergerova bolest)

Büergerova bolest se pojavljuje u mladih muškaraca koji su teški pušači te zahvaća i gornje i donje ekstremitete. Neateromatozna upalna reakcija razvija se u venama i malim arterijama te dovodi do površinskog tromboflebitisa i arterijske opstrukcije s ulceracijom ili gangrenom prstiju. CT, MR ili konvencinalna angiografija pokazuju glatke sužavajuće lezije u distalnim krvnim žilama, često bez proksimalne aterosklerotske bolesti. Bitna je apstinencija od duhana.

BOLESTI VENA

Površinski tromboflebitis

Benigni poremećaj koji se očituje eritemom, osjetljivošću na dodir i edemom uzduž zahvaćene vene. Konzervativna terapija uključuje lokalno zagrijavanje i elevaciju ekstremiteta te protuupalne lijekove kao što je ASK. Ozbiljnija stanja kao što su celulitis ili limfangitis mogu oponašati tromboflebitis, ali ona su udružena s vrućicom, tresavicom, limfadenopatijom i crvenim površinskim prugama uzduž inflamiranih limfnih kanala.

Duboka venska tromboza (DVT)

Ozbiljnije stanje koje može dovesti do plućne embolije što je opisano u Pogl. 133.

Kronična venska insuficijencija

Posljedica je prethodne DVT ili insuficijencije venskih zalisaka, a manifestira se kao kronična tupa bol u nozi koja se pogoršava s dugotrajnim stajanjem, edemom i površinskim varikozitetima. Može dovesti do eritema, hiperpigmentacije i recidivairajućeg celulitisa; mogu se pojaviti ulkusi na medijalnim i lateralnim maleolusima. Liječi se nošenjem elastičnih čarapa i podizanjem nogu u povišeni položaj.

LIMFEDEM

Kronični, bezbolni edem, obično donjih udova. Može biti primaran (nasljedan) ili sekundaran uz limfatično oštećenje ili opstrukciju (npr. ponavljani limfangitis, tumor, filarijaza).

Fizikalni pregled

Značajni tjestasti edemi u ranim stadijima; udovi postaju indurirani s kronično netjestastim edemima. Treba ih razlučiti od kronične venske insuficijencije koja se očituje hiperpigmentacijom, zastojnim dermatitisom i varikozitetima površinskih vena.

Laboratorij

Treba izvršiti ultrazvučni pregled abdomena i zdjelice, CT ili MR kako bi se otkrile lezije koje izazivaju opstrukciju. Limfangiografija ili limfoscintigrafija (rjeđe se radi) potvrđuje dijagnozu. Ako je edem unilateralan, neinvazivnim se pretragama vena može razlučiti od DVT (vidi iznad).

LIJEČENJE LIMFEDEM

(1.) Vrlo temeljita higijena stopala kako bi se spriječila infekcija; (2.) elevacija noge; (3.) elastične čarape i/ili pneumatske kompresivne čizme. Diuretike treba izbjegavati kako bi spriječili intravaskularni manjak volumena.

TABLICA 126-1 KLASIFIKACIJA RAYNAUDOVOG FENOMENA

Primarni ili idiopatski Raynaudov fenomen: Raynaudova bolest

Sekundarni Raynaudov fenomen

Kolageno-vaskularne bolesti: sklerodermija, sistemski lupus eritematodes, reumatoidni artritis, dermatomiozitis, polimiozitis

Okluzivne bolesti arterija: ateroskleroza ekstremiteta, tromboangiitis obliterans, akutna arterijska okluzija, sindrom torakalnog otvora

Plućna hipertenzija

Neurološki poremećaji: bolest intervertebralnog diska, siringomielija, tumori kralježnične moždine, moždani udar, poliomijelitis, sindrom karpalnog kanala

Krvne diskrazije: hladni aglutinini, krioglobulinemija, kriofibrinogenemija, mijeloproliferativni poremećaji, Waldenströmova makroglobulinemija

Trauma: ozljeda od vibracija, sindrom pneumatskog čekića, električni udar, ozljede od hladnoće, tipkanja, sviranja glasovira

Lijekovi: derivati ergota, metisergid, blokatori β-adrenoreceptora, bleomicin, vinblastin, cisplatina

Opširnije vidi u Creager MA, Loscalzo J: Arterial Diseases of the Extremities, Pogl. 302, str. 1643; Creager MA, Loscalzo J: Chronic Venous Disease and Lymphedema, Pogl. 303, str. 1650, HPIM-19.