CIROZA

Ciroza je definirana patohistološki i ima niz uzroka, kliničkih značajki i komplikacija. Kod ciroze dolazi do razvoja fibroze jetre do te mjere da nastaje poremećaj lobularne i vaskularne građe (izobličena arhitektonika) sa stvaranjem regeneracijskih čvorova, što rezultira smanjenom funkcijom jetre.

UZROCI (VIDI TABLICU 154-1)

KLINIČKA SLIKA

Karakteristične manifestacije ne moraju biti vidljive, a ciroza se slučajno može dijagnosticirati prilikom kirurškog zahvata.

Simptomi

Anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev, bol pod DRL-om, umor, slabost, vrućica, žutica, amenoreja, impotencija, neplodnost.

Znakovi

Paukolike teleangiektazije, palmarni eritem, žutica, žutilo bjeloočnica, uvećanje zaušnih i suznih žlijezda, batičasti prsti, Dupuytrenova kontraktura, ginekomastija, atrofija testisa, hepatosplenomegalija, ascites, GI krvarenje (npr. iz varikoziteta), hepatalna encefalopatija.

Laboratorijski nalazi

Anemija (mikrocitna uzrokovana gubitkom krvi, makrocitna zbog manjka folata, hemolitička zvana Zieveov sindrom), pancitopenija (hipersplenizam), produženo PV, rijetko manifestan DIK; hiponatrijemija, hipokalijemična alkaloza, intolerancija glukoze, hipoalbuminemija.

DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE

Izbor ovisi o kliničkom stanju. Laboratorijske pretrage: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV, anti-HDV, Fe, TIBC, feritin, antimitohondrijska antitijela (AMA), antitijela na glatke mišiće (SMA), antitijela na mikrosome jetre i bubrega (anti-LKM), ANA, ceruloplazmin, α1-antitripsin (uz fenotipizaciju); ultrazvučni pregled abdomena s dopplerom, CT ili MR (mogu prikazati cirotičnu jetru, splenomegaliju, kolaterale, vensku trombozu). Konačna dijagnoza često ovisi o nalazu biopsije jetre (perkutana, transjugularna ili otvorena).

KOMPLIKACIJE (VIDI TABLICU 154-2 I POGL. 42, 43 I 155)

Child-Pughova klasifikacija koristi se za procjenu težine ciroze i rizik od komplikacija (Tbl. 154-3).

ALKOHOLNA BOLEST JETRE

Prekomjerna konzumacija alkohola može uzrokovati masnu jetru, alkoholni hepatitis i cirozu. Alkoholna ciroza odgovorna je za oko 40% smrtnih slučajeva zbog ciroze. Bolesnici često poriču prekomjerno konzumiranje alkohola. Teški oblici (hepatitis, ciroza) povezani su s konzumacijom 160 g/dan kroz 10–20 godina; žene su podložnije od muškaraca i mogu razviti uznapredovali oblik jetrene bolesti uz manji unos alkohola. Hepatitis B i C mogu biti kofaktori u razvoju jetrene bolesti. Pothranjenost može doprinijeti razvoju ciroze.

MASNA JETRA

Često se očituje asimptomatskom hepatomegalijom i blagim porastom biokemijskih parametara jetrene funkcije. Povlači se prestankom konzumacije alkohola; ne dovodi do ciroze.

ALKOHOLNI HEPATITIS

Klinička slika kreće se od asimptomatskog oblika bolesti do teškog zatajenja jetrene funkcije sa žuticom, ascitesom, GI krvarenjem i encefalopatijom. U pravilu se javljaju anoreksija, mučnina, povraćanje, vrućica, žutica te bolna hepatomegalija. Ponekad kolestatski oblik bolesti oponaša bilijarnu opstrukciju. Aspartat aminotransferaza (AST) obično je <400 j/L i više nego dvostruko veća od alanin aminotransferaze (ALT). Bilirubin i leukociti mogu biti povišeni. Dijagnoza se postavlja na osnovi biopsije jetre: balonirani hepatociti, alkoholni hijalin (Mallory-Denkova tjelešca), infiltracija polimorfonuklearnim stanicama, nekroza hepatocita, fibroza pericentralnih venula.

OSTALE METABOLIČKE POSLJEDICE ALKOHOLIZMA

Povećani omjer NADH/NAD vodi do laktacidemije, ketoacidoze, hiperuricemije, hipoglikemije, hipomagnezijemije, hipofosfatemije. Također, disfunkcija mitohondrija, indukcija mikrosomalnih enzima koja mijenja metabolizam lijekova, peroksidacija lipida koja dovodi do oštećenja membrane, stanje hipermetabolizma; mnoga obilježja alkoholnog hepatitisa mogu se pripisati toksičnim učincima acetaldehida i citokina (IL-1, IL-6 i TNF, koji se oslobađaju uslijed smanjene detoksikacije endotoksina).

NEPOVOLJNI PROGNOSTIČKI ČIMBENICI

Kritično oboljeli s alkoholnim hepatitisom imaju 30-dnevnu stopu smrtnosti >50%. Za teški alkoholni hepatitis karakteristično je PV >5× iznad kontrolnog, bilirubin >137 μmol/L (>8 mg/dl), hipoalbuminemija, azotemija. Razlikovna funkcija može se izračunati na slijedeći način: 4,6 × (bolesnikovo PV u sekundama) × (kontrolno PV u sekundama) + serumski bilirubin (mg/dl). Vrijednosti ≥32 ukazuju na lošu prognozu. Model za terminalni stadij bolesti jetre (MELD, eng. Model for End-Stage Liver Disease) >21 također je povezan sa značajnim mortalitetom u alkoholnom hepatitisu. Ascites, krvarenje iz varikoziteta, encefalopatija, hepatorenalni sindrom prediktori su loše prognoze.

LIJEČENJE ALKOHOLNA BOLEST JETRE

Najvažnija je apstinencija; prehrana od 8500–12500 kJ (2000–3000 kcal) s 1 g/kg bjelančevina (manje u slučaju encefalopatije). Svakodnevno uzimati multivitaminske pripravke, 100 mg tiamina i 1 mg folne kiseline. Nadoknaditi manjak kalija, magnezija i fosfata. Transfuzije deplazmatiziranih eritrocita i plazme prema potrebi. Pratiti razinu glukoze (hipoglikemija u težim oblicima jetrene bolesti). Bolesnike s teškim alkoholnim hepatitisom čija je razlikovna funkcija >32 ili MELD >20 treba liječiti peroralnim prednizonom 40 mg/dan ili prednizolonom 32 mg/dan kroz 4 tjedna, a zazim doze kortikosteroida treba postupno smanjivati. Pentoksifilin je dokazao da poboljšava preživljenje, prvenstveno zbog smanjenja hepatorenalnog sindroma, i nametnuo se kao alternativa glukokortikoidima u liječenju teškog alkoholnog hepatitisa. Transplantacija jetre može biti opcija kod pažljivo odabranih bolesnika s terminalnim stadijem ciroze jetre.

PRIMARNA BILIJARNA CIROZA (PBC)

PBC je progresivni nesupurativni, destruktivni intrahepatični kolangitis. Pretežito se javlja kod žena srednje životne dobi oko 50 godina. Očituje se asimptomatskim porastom alkalne fosfataze (bolja prognoza) ili svrbežom, progresivnom žuticom, posljedicama poremećene ekskrecije žuči te naposljetku cirozom i zatajenjem jetrene funkcije.

KLINIČKA SLIKA

Svrbež, umor, žutica, ksantelazme, ksantomi, osteoporoza, steatoreja, pigmentacija kože, hepatosplenomegalija, portalna hipertenzija; porast serumske alkalne fosfataze, bilirubina, kolesterola i IgM.

PRIDRUŽENE BOLESTI

Sjögrenov sindrom, kolageno-vaskularne bolesti, tireoiditis, glomerulonefritis, perniciozna anemija, renalna tubularna cidoza.

DIJAGNOZA

Antimitohondrijska antitijela (AMA) u 90% (usmjerena protiv enzima kompleksa piruvat dehidrogenaze i drugih 2-okso-kiselih dehidrogenaza mitohondrijskih enzima). Biopsija jetre je najvažnija kod AMA negativne PBC. Biopsija otkriva 4 stadija: 1. stadij—razaranje interlobularnih žučnih vodova, granulomi; 2. stadij—proliferacija malih vodova; 3. stadij—fibroza; 4. stadij—ciroza.

PROGNOZA

U korelaciji je sa životnom dobi, serumskim bilirubinom, serumskim albuminom, protrombinskim vremenom, edemima.

LIJEČENJE PRIMARNA BILIJARNA CIROZA

Ursodeoksikolna kiselina 13–15 mg/kg/dan dovodi do poboljšanja biokemijskih i histoloških parametara bolesti. Klinički odgovor je najbolji kada se s liječenjem započne rano. Kolestiramin 4 g PO uz obroke za kupiranje svrbeža; u refraktornim slučajevima uzeti u obzir rifampicin, naltrekson, plazmaferezu. Kalcij, vitamin D i bisfosfonati indicirani su kod osteoporoze. Transplantacija jetre u slučaju terminalnog stadija bolesti.

TRANSPLANTACIJA JETRE

Indicirana je kod kronične, ireverzibilne, progresivne bolesti jetre ili fulminantnog (galopirajućeg) zatajenja jetrene funkcije kada nema alternativne terapije, a u slučaju odsustva kontraindikacija. (Tbl. 154-4).

KONTRAINDIKACIJE (VIDI TABLICU 154-5)

ODABIR DAVATELJA

Podudaranje prema ABO kompatibilnosti (krvne grupe) i veličini jetre (može se koristiti i manji presadak, osobito kod djece). Trebaju biti negativni na HIV, HBV i HCV. Presađivanje od živog donora steklo je visoku popularnost transplantacijom desnog jetrenog režnja zdravog odraslog donora odraslom primatelju. Transplantacija lijevog režnja živog donora čini jednu trećinu svih transplantacija kod djece.

IMUNOSUPRESIJA

Različite kombinacije takrolimusa ili ciklosporina i glukokortikoida, sirolimus, everolimus, mikofenolat mofetil, ili OKT3 (monoklonski antitimocitni globulin).

MEDICINSKE KOMPLIKACIJE NAKON TRANSPLANTACIJE

Disfunkcija jetrenog presatka (primarna afunkcija, akutno ili kronično odbacivanje, ishemija, tromboza hepatične arterije, bilijarna opstrukcija ili istjecanje žuči, povrat osnovne bolesti); infekcije (bakterijske, virusne, gljivične, oportunističke); poremećaj bubrežne funkcije; neuropsihijatrijski poremećaji, kardiovaskularna nestabilnost, respiratorna ugroženost.

POSTOTAK USPJEŠNOSTI

Trenutačno, 5-godišnje preživljenje prelazi 60%; kod nekih bolesti jetre taj postotak je manji (npr. kronični hepatitis B, hepatocelularni karcinom).

Opširnije vidi u Mailliard ME, Sorrell MF: Alcoholic Liver Disease, Pogl. 363, str. 2052; Bacon BR: Cirrhosis and Its Complications, Pogl. 365, str. 2058; Chung RT, Dienstag JL,: Liver Transplantation, Pogl. 368, str. 2067, u HPIM-19.