MITRALNA STENOZA (MS)

Etiologija

MS je najčešće reumatske etiologije, premda je anamneza akutne reumatske groznice danas izrazito rijetka; drugi rijeđi uzroci su kongenitalna MS i kalcifikacije mitralnog prstena koje zahvaćaju i listiće zaliska.

Anamneza

Simptomi najčešće počinju u četvrtom desetljeću, ali MS u zemljama u razvoju često uzrokuje težu invalidnost već u ranijoj životnoj dobi. Glavni simptomi su dispneja i plućni edem koje izazivaju napor, uzbuđenje, vrućica, anemija, tahikardija, trudnoća, spolni odnos, itd.

Fizikalni pregled

Odizanje desne klijetke; palpabilan S1; ton otvaranja mitralnog ušća (“pljesak otvaranja”, engl. “opening snap”–OS) slijedi nakon A2 od 0,06–0,12 s; OS–A2 interval obrnuto je proporcionalan s težinom opstrukcije. Čuje se šum dijastoličkog bubnjanja, a u bolesnika sa sinusnim ritmom i presistoličko pojačavanje. Trajanje šuma je u korelaciji s težinom opstrukcije.

Komplikacije

Hemoptiza, plućna embolija, plućne infekcije, sistemske embolije; u čistoj MS endokarditis je rijedak.

EKG

U pravilu pokazuje atrijsku fibrilaciju (AF) ili proširenje lijevog atrija (LA) kada je prisutan sinusni ritam. Devijacija osovine udesno i hipertrofija desne klijetke ukoliko je prisutna plućna hipertenzija.

RTG pluća i srca

Pokazuje proširenje lijeve pretklijetke i desne klijetke te Kerleyeve B linije.

Ehokardiogram

Najkorisniji neinvazivni test; pokazuje neadekvatno odvajanje, kalcifikaciju i zadebljanje valvularnih listića i subvalvularnog aparata, te proširenje lijevog atrija. Dopplerski ehokardiogram omogućuje izračunavanje transvalvularnog gradijenta, površine mitralne valvule i stupnja plućne hipertenzije (Pogl. 112).

LIJEČENJE MITRALNA STENOZA (VIDI SL. 114-1)

Rizični pacijenti trebaju dobiti profilaksu za spriječavanje rekurentne reumatske groznice (penicilin V 250–500 mg PO 2× dnevno ili benzatin penicilin G 1–2 milijuna jedinica mjesečno IM). U slučaju dispneje, treba ograničiti unos soli i dati peroralne diuretike; beta-blokatore ili antagoniste kalcijevih kanala za usporavanje srčane frekvencije (npr. verapamil ili diltiazem), ili digoksin kako bi se usporio odgovor klijetki kod AF. Varfarin (ciljni INR je 2.0–3.0) bolesnicima s AF i/ili tromboembolizmom (sistemskom ili plućnom embolijom) u anamnezi. U slučaju novonastale AF, razmotrite konverziju (medikamentnu ili elektrokonverziju) u sinus ritam, idealno nakon ≥3 tjedna antikoagulacije. Mitralna valvulotomija se primjenjuje kada postoje simptomi i ako je mitralno ušće suženo na ≤ ~1.5 cm2. Kod nekomplicirane MS, perkutana valvuloplastika pomoću balona je metoda izbora. Ako nije izvediva, metoda izbora je otvorena kirurška valvulotomija (Sl. 114-1).

MITRALNA REGURGITACIJA (MR)

Etiologija

Prolaps mitralnog zaliska (vidi dolje), reumatska bolest srca, ishemijska bolest srca s disfunkcijom papilarnog mišića, dilatacija lijeve klijetke bilo kojeg uzroka, kalcifikacija mitralnog prstena, hipertrofična kardiomiopatija, infektivni endokarditis, kongenitalna.

Kliničke manifestacije

Umor, slabost i dispneja u naporu. Fizikalni pregled: snažan udar pulsa karotidne arterije, odizanje lijeve klijetke, oslabljen S1: široko pocijepan S2; često S3; glasan holosistolički šum nad apeksom (slabiji nego holosistolički kod akutne teške MR) i često kraći šum na početku ili u sredini dijastole zbog povećanog transvalvularnog protoka.

Ehokardiogram

Proširen LA, hiperdinamični LV, otkriva mehanizam MR; Dopplerski ehokardiogram je od pomoći u dijagnosticiranju i određivanju težine MR i stupnja plućne hipertenzije.

LIJEČENJE MITRALNA REGURGITACIJA (VIDI SL. 114-2)

Teška/dekompenzirana MR liječi se jednako kao i zatajivanje srca (Pogl. 124). IV vazodilatatori (npr. nitroprusid) korisni su za akutnu, tešku MR. Antikoagulantna terapija je indicirana u slučaju atrijske fibrilacije. Za kroničnu primarnu MR, kirurško liječenje (bilo popravak ili zamjena zaliska) je indicirano kada su izraženi simptomi ili kada postoje dokazi o pogoršanju funkcije lijeve klijetke (npr. ejekcijska frakcija LV [LVEF] ≤60% ili je promjer LV na kraju sistole ≥40 mm prema nalazu UZ srca). Operaciju treba izvršiti prije razvoja teškog kroničnog zatajivanja srca. Pacijenti s funkcionalnom ishemijskom MR mogu zahtijevati revaskularizaciju koronarne arterije zajedno s popravkom zaliska. Funkcionalnu neishemijsku MR zbog povećanja LV-a s oštećenom kontraktilnom funkcijom treba liječiti agresivnom terapijom za zatajivanje srca i razmotriti resinhronizacijsko liječenje (Pogl. 124).

PROLAPS MITRALNE VALVULE (PMV)

Etiologija

Najčešće idiopatski; može biti udružen s Marfanovim sindromom, Ehlers-Danlosovim sindromom.

Patologija

Suvišno (redundantno) tkivo mitralne valvule sa miksedematoznom degeneracijom i produženim chordae tendineae.

Kliničke manifestacije

Češća u žena. Većina je bolesnika bez simptoma i takvi ostaju. Najčešći simptomi su atipična bol u prsnom košu te različite supraventrikulske i ventrikulske aritmije. Najvažnija komplikacija je teška MR koja dovodi do zatajivanja LV. Rjeđa je pojava sistemskih embolusa nastalih od trombocitno-fibrinskih naslaga na valvuli. Iznenadna smrt vrlo je rijedak ishod.

Fizikalni pregled

Srednje- ili kasnosistolički klik(ovi) slijede nakon kasnosistoličkog šuma nad apeksom; pojačava se s Valsalvinim manevrom, a slabi pri čučanju i izometričkim vježbama (Pogl. 110).

Ehokardiogram

Pokazuje posteriorni pomak jednog ili oba mitralna listića u kasnoj sistoli.

LIJEČENJE PROLAPS MITRALNE VALVULE

Asimptomatske bolesnike treba umiriti objašnjenjem. Beta-blokatori mogu smanjiti osjećaj nelagode u prsima i palpitacije. Profilaksa infektivnog endokarditisa je indicirana samo ako je pozitivna anamneza ranijeg endokarditisa. Kirurški popravak ili zamjena valvule indiciran je u bolesnika s teškom mitralnom regurgitacijom, dok je ASK ili antikoagulantna terapija namijenjena bolesnicima s pozitivnom anamnezom TIA-e ili embolije.

AORTNA STENOZA (AS)

Etiologije

Najčešće su: (1.) degenerativna kalcifikacija kongenitalnog bikuspisnog zaliska, (2.) kronično propadanje i kalcifikacija trikuspisnog zaliska, i (3.) reumatska bolest (gotovo uvijek povezana s reumatskom bolešću mitralnogzaliska).

Simptomi

Dispneja u naporu, angina i sinkopa glavni su simptomi; javljaju se kasno, poslije mnogo godina opstrukcije i kad je površina aortnog zaliska ≤1.0 cm².

Fizikalni pregled

Slabe i usporene (parvus et tardus) arterijske pulsacije s karotidnim šumom i podrhtavanjem. A2 tih ili odsutan; obično se čuje S4. Sistolički šum “romboidnog” oblika (krešendo-dekrešendo) jačine ≥3/6, često sa sistoličkim podrhtavanjem. Šum je u pravilu najglasniji desno u drugom interkostalnom prostoru i širi se na karotide, a ponekad na iktus (Gallavardinov učinak).

EKG

Često pokazuju hipertrofiju LK, ali se ne koristi za procjenu gradijenta na valvuli.

Ehokardiogram

Pokazuje hipertrofiju LK, kalcifikacije i zadebljanje listića aortnog zaliska sa smanjenim otvaranjem u sistoli. Dilatacija i reducirana kontrakcija LK upućuju na lošu prognozu. Doppler je koristan za procjenu gradijenta na valvuli i izračunavanje površine valvule.

LIJEČENJE: AORTNA STENOZA (VIDISL. 114-3)

Treba izbjegavati naporne aktivnosti kod teške AS, čak i u asimptomatskoj fazi. Zatajenje srca liječite na standardni način (Pogl. 124), ali oprezno koristiti vazodilatatore u pacijenata s uznapredovalom bolešću. Zamjena zaliska je indicirana kod odraslih sa simptomima koji su posljedica AS i koji imaju hemodinamski dokaz teške opstrukcije. Transkateterska implantacija aortnog zaliska (engl. TAVI) je alternativni pristup za bolesnike s previsokim kirurškim rizikom ili za one kojima je kirurški zahvat kontraindiciran.

AORTNA REGURGITACIJA (AR)

Etiologija

Valvularna: Reumatska (pogotovo ako je prisutna reumatska bolest mitralnog zaliska), bikuspidni zalisak, endokarditis. Dilatirani korijen aorte: dilatacija zbog cistične nekroze medije, aortna disekcija, ankilozni spondilitis, sifilis. Tri četrvrtine bolesnika su muškarci.

Kliničke manifestacije

Dispneja pri naporu i svjesnost vlastitih srčanih otkucaja, angina pektoris i znakovi zatajivanja LK. Široki pulsni tlak, “puls vodenog čekića”, kapilarne pulsacije (Quinckeov znak), A2 tih ili odsutan, obično je čujan S3. Puhajući, dekrešendo dijastolički šum uzduž lijevog sternalnog ruba (uzduž desnog sternalnog ruba kod dilatacije aorte). Kod akutne teške AR, pulsni tlak se obično ne proširuje, a dijastolički šum često je kratak (tj. javlja se samo u ranoj dijastoli) i tih.

EKG i RTG pluća i srca

Proširenje LK.

Ehokardiogram

Proširenje LA, proširenje LV, visokofrekventno dijastoličko lepršanje mitralnog zaliska. Moguće je nepotpuno sljubljivanje (zatvaranje) listića aortnog zaliska. Pregled Dopplerom koristi se za otkrivanje i kvantifikaciji AR. Magnetska rezonanca srca je korisna ako je ultrazvuk srca neadekvatan.

LIJEČENJE AORTNA REGURGITACIJA

Standardna terapija za zatajivanje LK (Pogl. 124). U bolesnika shipertenzijom preporučuju se vazodilatatori (ACE inhibitor ili dugodjelujući nifedipin) . Izbjegavajte beta-blokatore, koji produžuju dijastoličko punjenje. Kiruršku zamjenu zaliska treba izvršiti u bolesnika s teškom AR ubrzo nakon pojave simptoma ili kod asimptomatskih bolesnika sa disfunkcijom LK (npr. ejekcijska frakcija LK50 mm ili promjer LK u dijastoli >65 mm) dokazanom slikovnim pretragama.

TRIKUSPIDNA STENOZA (TS)

Etiologija

Obično reumatska; najčešće pogađa žene; gotovo uvijek udružena sa MS.

Kliničke manifestacije

Hepatomegalija, ascites, edem, žutica (ikterus), distenzija jugularnih vena sa sporim y nagibom (Pogl. 110). Dijastolički tutnjajući šum uzduž lijevog ruba sternuma koji se pojačava u inspiriju; glasna presistolička komponenta. Proširenje desnog atrija i gornje šuplje vene na radiogramu prsnog koša. Dopplerska ehokardiografija pokazuje zadebljani zalisak i oslabljeno razdvajanje listića (kuspisa) zaliska i daje vrijednosti transvalvularnog gradijenta.

LIJEČENJE TRIKUSPIDNA STENOZA

Kod teške TS indiciran je kirurški zahvat (popravak ili zamjena zaliska).

TRIKUSPIDNA REGURGITACIJA (TR)

Etiologija

Obično funkcionalna i sekundarna kao posljedica značajne dilatacije desne klijetke bilo kojeg uzroka, a često udružena s plućnom hipertenzijom.

Kliničke manifestacije

Teško zatajenje desne klijetke, edemi, hepatomegalija i istaknuti v valovi jugularnog venskog pulsa s brzim y nagibom (Pogl. 110). Sistolički šum uzduž lijevog donjeg ruba sternuma pojačava se pri inspiriju. Dopplerska ehokardiografija potvrđuje dijagnozu i procjenjuje težinu.

LIJEČENJE TRIKUSPIDNA REGURGITACIJA

Intenzivna terapija diureticima kada postoje znakovi zatajivanja desnog srca. U teškim slučajevima (bez teške plućne hipertenzije) indicirano je kirurško liječenje koje se sastoji od trikuspidne anuloplastike ili zamjene zaliska.

SLIKA 114-1 Zbrinjavanje reumatske mitralne stenoze. MR = mitralna regurgitacija (insuficijencija); MS = mitralna stenoza; PMZ = površina mitralnog zaliska; OMZ = operacija na mitralnom zalisku (popravak ili zamjena); NYHA = New York Heart Association; POKT = plućni okluzivni kapilarni tlak (engl. pulmonary capillary wedge pressure); PMBK = perkutana mitralna balonska komisurotomija; i T ½ = pressure half-time (vrijeme potrebno da gradijent vršnog transvalvularnog tlaka padne na polovinu svoje vrijednosti u milisekundama). (Prilagođeno i preneseno iz RA Nishimura i sur.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 63:e57, 2014.)

SLIKA 114-2 Zbrinjavanje mitralne regurgitacije (insuficijencije). BKA = bolest koronarnih arterija; CRT = kardijalna resinhronizacijska terapija (biventrikularna elektrostimulacija); ERO = efektivni regurgitacijski otvor (engl. effective regurgitant orifice); ZS = zatajivanje srca (kardijalna dekompenzacija); LVEF = ejekcijska frakcija lijeve klijetke (engl. left ventricular ejection fraction); LVESD = veličina lijeve klijetke na kraju sistole (engl. left ventricular end-systolic dimension); MR = mitralna regurgitacija; MZ = mitralni zalistak; ZMZ = zamjena mitralnog zaliska; NYHA = New York Heart Association; STPA = sistolički tlak plućne arterije; RF = regurgitacijska frakcija; RVol = regurgitacijski volumen; i TH = terapija. Popravak mitralnog zaliska ima prednost pred zamjenom mitralnog zaliska kada je to moguće. (Prilagođeno i preneseno iz RA Nishimura i sur.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 63:e57, 2014.)

SLIKA 114-3 Algoritam za zbrinjavanje aortne stenoze (AS). Vidi Sliku 283-2, str. 1533, u HPIM 19 za objašnjenje napredovanja specifičnih stadija A-D bolesti. AS = aortna stenoza; AVA = područje aortnog zaliska; AVR = zamjena aortnog zaliska kirurški ili transkateterskim pristupom; DSE = dobutaminska stres ehokardiografija; ETT = ergometrija na pokretnoj traci; LVEF = ejekcijska frakcija lijeve klijetke; ΔP_mean, = srednji gradijent tlaka; i V_max, = maksimalna brzina. (Preneseno i priređeno iz RA Nishimura i sur.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 63:e57, 2014.)

Opširnije vidi u O’Gara PT, Loscalzo J: Aortic Valve Disease, Pogl. 283, str. 1528; Mitral Valve Disease, Pogl. 284, str. 1539; Tricuspid and Pulmonary Valve Disease, Pogl. 285, str. 1547; Multiple and Mixed Valvular Disease, Pogl. 286, str. 1550 u HPIM-19.