Poremećaji spavanja su među najčešćim problemima s kojima se kliničari susreću. Više od polovice odraslih osoba barem ponekad pate od nesanice, a 50–70 milijuna amerikanaca pati od kroničnog poremećaja spavanja koji može negativno utjecati na funkcioniranje tijekom dana, kao i na tjelesno i duševno zdravlje.

PRISTUP BOLESNIKU:

Poremećaji spavanja

Bolesnici se mogu tužiti na (1.) poteškoće prilikom uspavljivanja i ostajanja u snu (nesanica); (2.) pretjeranu pospanost tijekom dana, malaksalost ili umor; (3.) neobična ponašanja u snu (parasomnije); ili (4.) poremećaje dnevnog biološkog ritma spavanja uzrokovanog promjenom vremenske zone (udaljeni letovi zrakoplovom; engl. jet lag), radom u noćnim smjenama i sindromom odgođenog razdoblja dubokog sna. Dijagnoza se postavlja uzimanjem detaljne anamneze o navikama spavanja i podataka koje daje osoba s kojom se spava (npr. glasno hrkanje, pospanost tijekom vožnje automobila). Često je od pomoći svakodnevno vođenje dnevnika o spavanju, radu i lijekovima kroz 1–2 tjedna. Svakoga je dana potrebno zabilježiti razdoblja rada i spavanja (uključujući i spavanje danju te buđenja noću) kao i uzimanje lijekova i alkohola, uključujući kofein i hipnotike. Fizikalni pregled može otkriti suženi dišni put, uvečane tonzile, neurološki ili internistički poremećaj koji doprinosi tegobama. Objektivna polisomnografija je neophodna za dijagnostičku obradu specifičnih poremećaja kao što su apneja u snu, periodične kretnje ekstremiteta i narkolepsija.

NESANICA

Nesanica je pritužba na loše spavanje i obično se odnosi na poteškoće kod uspavljivanja ili održavanja sna. Osobe koje pate od nesanice su nezadovoljne svojim spavanjem i osijećaju da nesanica ometa njihovu sposobnost da dobro funkcioniraju. Pogođeni pojedinci često su neraspoloženi, osjećaju umor, razdražljivost, slabost i smanjenje kognitivne funkcije. Kronična nesanica, koja traje >3 mjeseca, javlja se u oko 10% odraslih osoba. Akutna ili kratkotrajna nesanica pogađa više od 30% odraslih osoba i često je posljedica stresnih životnih događaja. Većina nesanica započinje u odrasloj dobi, ali mnogi pacijenti mogu imati sklonost nesanici pa opisuju blagi poremećaj spavanja prije nesanice, što pokazuje da je njihov san laganiji nego obično.

Sve nesanice može pogoršati i produžiti ponašanje koje ne pridonosi uspavljivanju ili održavanju sna. Neodgovarajuća higijena spavanja posljedica je karakterističnog načina ponašanja prije spavanja i/ili uvjeta u spavaćoj sobi, koji nisu pogodni za spavanje. Prije nego posegne za hipnoticima, pacijent bi trebao pokušati izbjeći stresne aktivnosti prije spavanja, pobrinuti se da uvjeti u spavaćoj sobi budu pogodni za spavanje i redovito ustajati u isto vrijeme.

Psihofiziološka nesanica

Ovi su pacijenti zaokupljeni opaženom nesposobnošću da tijekom noći spavaju na odgovarajući način. Strogu pažnju treba posvetiti higijeni spavanja i ispravljanju kontraproduktivnih, razbuđujućih aktivnosti prije odlaska na spavanje. Liječenje izbora su bihevioralni tretmani.

Droge i lijekovi

Kofein je najčešći farmakološki uzrok nesanice, premda brojni psihoaktivni lijekovi mogu ometati spavanje, uključujući alkohol i nikotin. Nesanicu može izazvati niz propisanih lijekova, uključujući antidepresive, simpatomimetike i glukokortikoide. Osim toga, tešku povratnu nesanicu može izazvati nagli prestanak uzimanja hipnotika, osobito ukidanje benzodiazepina kratkog djelovanja.

Poremećaji pokreta

Bolesnici sa sindromom nemirnih nogu (SNN) se žale na disestezije duboko u listovima ili stopalima povezane s neodoljivom potrebom za pomicanjem zahvaćenih nogu; simptomi su u pravilu izraženiji noću. Nedostatak željeza i zatajenje bubrega mogu uzrokovati sekundarni SNN. Jedna trećina pacijenata ima više slučajeva SNN unutar vlastite obitelji. Liječe se dopaminergičnim lijekovima (pramipeksol 0.25–0.5 mg na dan u 19 h ili ropinirolom 0.5–4.0 mg na dan u 19 h). Periodični pokreti udova u snu (PPUS) se sastoje od stereotipnog istezanja nožnog palca i dorzifleksije stopala što se ponavlja svakih 20–40 sek. tijekom ne-REM razdoblja spavanja. Liječi se dopaminergičnim lijekovima.

Ostali neurološki poremećaji

Niz neuroloških poremećaja dovodi do prekida sna putem posrednih, nespecifičnih mehanizama (npr. bol u vratu ili leđima) ili poremećaja središnjih živčanih struktura uključenih u razvoj i kontrolu samog spavanja. Uobičajeni uzroci koji dolaze u obzir su demencija bilo kojeg uzroka, epilepsija, Parkinsonova bolest, i migrena.

Psihijatrijski poremećaji

Oko 80% bolesnika s duševnim poremećajima tuži se na poremećeno spavanje. Osnovna dijagnoza može biti depresija, manija, anksiozni poremećaj ili shizofrenija.

Internističke bolesti

Kod astme, promjena otpora u dišnim putovima tijekom dana dovodi do značajnog pojačanja astmatičnih simptoma noću, osobito za vrijeme spavanja. Liječenje astme pripravcima teofilina, adrenergičnim agonistima ili glukokortikoidima može poremetiti san neovisno jedan o drugome. Alternativa peroralnim lijekovima su inhalacijski glukokortikoidi koji ne prekidaju san. Ostali uzroci su kronična opstruktivna plućna bolest, bol u sklopu reumatoloških bolesti ili neuropatije, cistična fibroza, hipertireoza, menopauza i gastroezofagealni refluks.

LIJEČENJE NESANICA

Dijagnoza primarne nesanice postavlja se isključivanjem.

• Najprije treba liječiti internističku ili psihijatrijsku bolest koja može doprinositi nesanici.

• Treba obratiti pažnju na poboljšanje higijene spavanja i izbjegavanje kontraproduktivnog ponašanja prije spavanja (Tbl. 56-1).

• Kognitivna bihevioralna terapija naglašava razumijevanje prirode normalnog spavanja, poštivanje dnevnog biološkog ritma, primjenu terapije svjetlošću i vizualnim slikama kako bi se spriječilo prekide neželjenim mislima.

• Farmakoterapija je rezervirana za slučajeve kada nesanica traje i nakon liječenja doprinosećih čimbenika. Antihistaminici su glavni aktivni sastojak većine bezreceptnih lijekova za nesanicu. Agonisti benzodiazepinskih receptora su učinkoviti i dobro se podnose; raspoloživi su zaleplon (5–20 mg), zolpidem (5–10 mg), triazolam (0.125–0.25 mg), eszopiklon (1–3 mg) i temazepam (15–30 mg). Heterociklički antidepresivi kao što je trazodon (25–100 mg) često se koriste jer ne stvaraju ovisnost i zbog niske cijene. Kod akutne nesanice primjena treba biti kratkotrajna, a kod kronične nesanice povremena.

POREMEĆAJI S PRETJERANOM POSPANOŠĆU DANJU (HIPERSOMNIJE)

Razlikovanje pospanosti od subjektivnih pritužbi na umor može biti teško. Kvantifikacija pospanosti danju može se učiniti u laboratoriju za analizu sna pomoću višestrukog testa latencije sna (engl. MSLT = multiple sleep latency test), ponavljanih mjerenja latencije sna tijekom dana u standardiziranim okolnostima. Česti uzroci su sažeti u Tbl. 56-2.

Sindrom apneje u snu

Poremećaj disanja u snu je česti uzrok pretjerane pospanosti danju i/ili poremećenog spavanja noću, a procjenjuje se da pogađa 24 % sredovječnih muškaraca i 9% sredovječnih žena. Napadi mogu biti uzrokovani zatvaranjem dišnog puta (opstruktivna apneja u snu), izostankom dišnih pokreta (centralna apneja u snu), ili kombinacijom ovih faktora (miješana apneja u snu). Opstrukcija se pogoršava kod gojaznosti, u ležećem položaju na leđima, uz sedative (osobito alkohol), kod opstrukcije nosne šupljine i hipotireoze. Apneja u snu je osobito česta u gojaznih muškaraca i starijih osoba i često se ne dijagnosticira. Liječi se ispravljanjem gore navedenih faktora, aparatima koji stvaraju pozitivni tlak u dišnim putovima, oralnim umetcima te, ponekad kirurški (Pogl. 137).

Narkolepsija

To je poremećaj pretjerane pospanosti danju i ubacivanje s REM-om povezanih pojava u budno stanje (katapleksija, hipnogene halucinacije i paraliza spavanja). Katapleksija, nagli gubitak mišićnog tonusa ruku, nogu ili lica, je izazvana emocionalnim podražajima poput smijeha ili tuge. Simptomi narkolepsije obično počinju u drugom desetljeću života. Prevalencija iznosi 1 na 2000. Narkolepsija ima genetsku osnovu; gotovo svi narkoleptičari s katapleksijom su pozitivni na HLA DQB1*0602. Hipotalamički neuroni koji sadrže neuropeptid hipokretin (oreksin) reguliraju ciklus spavanja/budnosti pa gubitak tih stanica, vjerojatno zbog autoimunosti, utječe na nastanak narkolepsije. Dijagnoza se postavlja ispitivanjem spavanja (polisomnografija) koje potvrđuje kratkotrajnu latenciju spavanja danju s naglim prelaskom u REM spavanje.

LIJEČENJE NARKOLEPSIJA

• Pospanost se liječi modafinilom ( svako jutro 200–400 mg/dan jednokratno).

• Druge mogućnosti liječenja su stariji stimulansi, npr. metilfenidat (10–20 mg 2×/dan) ili dekstroamfetamin (10 mg 2×/dan), osobito u refraktornim (tvrdokornim) slučajevima.

• Katapleksija, hipnogene halucinacije i paraliza spavanja reagiraju na trickličke antidepresive protriptilin (10–40 mg/dan) i klomipramin (25–50 mg/dan) te na selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina fluoksetin (10–20 mg/dan svako jutro) i venlafaksin (37.5–150 mg svako jutro). Alternativno, natrij oksibat koji se daje prije spavanja i 3–4 sata kasnije učinkovit je u smanjenju dnevnih kataplektičnih epizoda.

• Drugi korisni preventivni postupci su odlazak na spavanje u odgovarajuće vrijemei kratkotrajno drijemanje danju.

POREMEĆAJI DNEVNOG BIOLOŠKOG RITMA

Nesanica ili hipersomnija mogu se pojaviti kod poremećaja pravovremenog odlaska na spavanje, prije negoli kod poremećaja generiranja sna. Takvi poremećaji mogu biti (1.) organski—uzrokovani poremećajem dnevnog biološkog ritma koji upravlja spavanjem u hipotalamusu, ili (2.) okolišni—uzrokovani prekidom poticajnih podražaja (izmjene svjetlo/tama). Primjeri potonjeg su sindrom promjene vremenske zone (jet-lag) i rad u noćnim smjenama. Pospanost zbog rada u noćnim smjenama može se liječiti modafinilom (200 mg) ili armodafinilom (150 mg) koji se uzme 30–60 min prije početka svake noćne smjene, kao i pravovremenim izlaganjem jakom svjetlu. Sigurnosni programi trebaju promicati edukaciju o spavanju i povećati svijest o opasnostima povezanim s noćnim radom.

Sindrom odgođenog razdoblja sna obilježen je kasnim nastupom sna i buđenja uz inače održanu strukturu spavanja. Učinkovito može biti liječenje pomoću svjetlosti u jutarnjim satima ili melatoninom u večernjim satima.

Sindrom zakašnjelog razdoblja sna pomiče početak spavanja u rane večernje sate uz rano jutarnje buđenje. Takvim bolesnicima može koristiti fototerapija jakom svjetlošću u večernjim satima. Neki autosomno dominantni slučajevi posljedica su mutacija gena (PER2) koji sudjeluju u regulaciji dnevnog (biološkog) sata.

Opširnije vidi u Czeisler CA, Scam-mell TE, Saper CB: Sleep Disorders, Pogl. 38, str. 184, HPIM-19.