Urednica sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med.
Prijevod: doc. dr. sc. Šime Manola, dr. med.
Tahiaritmije se mogu pojaviti uz bolesti koje mijenjaju morfologiju (anatomsku građu) srca ili uz bolesti koje ne izazivaju morfološke promjene srca. Aritmije su ozbiljnije kada postoje morfološke promjene srca. Stanja koja provociraju aritmije su sljedeća: (1.) ishemija miokarda, (2.) kongestivno zatajenje srca, (3.) hipoksemija, (4.) hiperkapnija, (5.) hipotenzija, (6.) elektrolitski poremećaji (npr. hipokalijemija i/ili hipomagnezijemija), (7.) toksičnost lijekova (digoksin, antiaritmici koji produžuju QT interval), (8.) kofein, (9.) etanol.
Dijagnoza
Potrebno je pregledati EKG tražeći znakove ishemijskih promjena (Pogl. 111), produženi ili skraćeni QT interval i znakove Wolff-Parkinson-Whiteova (WPW) sindroma (vidi ispod), ili elevaciju ST-segmenta u odvodima V1–V3 tipičnu za sindrom Brugada. Vidi Tbl. 123-1 za dijagnozu tahiaritmija; uvijek treba utvrditi aktivnost atrija te odnos između P valova i QRS kompleksa. Pri postavljanju dijagnoze pomažu slijedeći postupci:
- Snimi dužu traku s prikazom odvoda II, aVF ili V1. P-valovi se mogu lakše identificirati ako se udvostruči napon (voltaža) EKG-a i poveća brzina papira na 50 mm/s.
- Postavite pomoćne EKG odvode (na desnu stranu prsnog koša, ezofagealne ili iz desnog atrija) kako bi se lakše moglo identificirati P valove. Snimite EKG tijekom masaže karotidnog sinusa (Tbl. 123-1) od 5 s. Napomena: Ne masirati obje karotide istodobno.
- Za povremene simptome, uzmite u obzir 24-satni Holter (ako se simptomi pojavljuju svakodnevno), kojeg aktivira sam pacijent ili se snimanje vrši neprekidno kroz 2–4 tjedna ili, ako su simptomi vrlo rijetki ali ozbiljni, implantabilni monitor. Standardna ergometrija može se koristiti za izazivanje aritmija u dijagnostičke svrhe.
Tahiaritmije sa širokim QRS kompleksom mogu predstavljati ventrikulsku tahikardiju ili supraventrikulsku tahikardiju s aberantnim provođenjem. Faktori koji pogoduju ventrikulskoj tahikardiji su: (1.) AV disocijacija, (2.) monomorfni R ili Rs u atrioventrikulskoj petlji (engl. AVR = atrioventricular reentry), (3.) usklađenost QRS-a s monofaznim R ili S valovima u V1–V6 (Slika 123-1).
LIJEČENJE TAHIARITMIJE (Tablice 123-1 i 123-2)
Precipitirajuće uzroke (navedene iznad) treba otkloniti. Ako je bolesnik hemodinamski kompromitiran (angina, hipotenzija, kongestivno zatajenje srca), odmah treba izvršiti kardioverziju.
Ne vršiti kardioverziju sinusne tahikardije; kardioverziju treba izvršiti oprezno ako postoji sumnja na intoksikaciju digitalisom. Započnite farmakoterapiju prema indikacijama navedenim u tablicama; treba pratiti koncentraciju lijekova i EKG intervale (posebno QRS i QT). Smanjite doze lijekova bolesnicima s jetrenom ili bubrežnom disfunkcijom kako je navedeno u Tbl. 123-2. Učinkovitost lijekova potvrđuje se praćenjem EKG-a (ili Holterom), ergometrijom, a u posebnim okolnostima, invazivnim elektrofiziološkim ispitivanjem.
Svi antiaritmici imaju potencijalno toksične nuspojave, uključujući izazivanje ventrikulskih aritmija, naročito u bolesnika s disfunkcijom LK ili trajnim ventrikulskim aritmijama u anamnezi. Produženje QT i popratne torsade de pointes ventrikulske tahikardije (Tbl. 123-1) izazivaju najčešće antiaritmici skupine IA i III; lijek treba obustaviti ako je QTc interval (QT podijeljen kvadratnim korijenom RR intervala) povećan >25%. Antiaritmike treba izbjegavati u bolesnika sa asimptomatskim ventrikulskim aritmijama nakon IM, zato jer povećavaju rizik mortaliteta.
KRONIČNA ATRIJSKA FIBRILACIJA (AF)
Potrebno je ispitati moguću osnovnu bolest koja može izazvati fibrilaciju atrija (npr. tireotoksikoza, mitralna stenoza, pretjerano konzumiranje alkohola, plućna embolija). Pacijenti s reumatskom bolešću mitralnih zalisaka ili CHA2DS2-VASc zbirom ≥2 (1 bod za kongestivno zatajenje srca, hipertenziju, dijabetes, vaskularnu bolest, dob 65–75, ženski spol; 2 boda za dob od 75, moždani udar ili TIA u anamnezi) trebaju primati antikoagulantnu terapiju—varfarin (INR 2.0–3.0) ili, za AF bez valvularne bolesti, noviji oralni antikoagulansi koji ne zahtijevaju praćenje protrombinskog vremena—npr. dabigatran 150 mg 2×/dan za klirens kreatinina (CrCl) >30 mL/min (75 mg 2×/dan za CrCl 15–30 mL/min), rivaroksaban 20 mg dnevno uz večernji obrok (15 mg dnevno za CrCl 15–50 mL/min; izbjegavajte ako je CrCl <15), ili apiksaban 5 mg 2×/dan (2.5 mg 2×/dan za 2 od sljedećeg: starost ≥80, težina ≤60 kg, serumski kreatinin ≥1.5 md/dl). Također razmotrite antikoagulaciju za CHA2DS2-VASc zbir 1. Propišite acetilsalicilnu kiselinu (ASK), do 325 mg/d, za CHA2DS2-VASc od 0–1 ili ako postoji kontraindikacija za sistemsku antikoagulaciju.
Nadalje, potrebno je kontrolirati frekvenciju srca (60–80 otkucaja/min u mirovanju, <100 otkucaja/min pri blažem opterećenju) primjenom beta-blokatora, blokatora kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem) ili digoksina.
Razmotrite kardioverziju (100–200 J) nakon ≥3 tjedna antikoagulantne terapije, ili akutno ako se transezofagealnim ultrazvukom ne dokaže postojanje tromba u lijevom atriju, posebice ukoliko bolesnik ima simptome unatoč postignutoj kontroli srčane frekvencije. Uvođenje antiaritmike skupine IC, III ili IA prije elektrokonverzije olakšava očuvanje sinusnog ritma nakon uspješnog postupka. Kod bolesnika bez morfoloških promjena srca prednost imaju antiaritmici skupine IC (Tbl. 123-2) dok se u slučaju disfunkcije lijeve klijetke ili bolesti koronarnih arterija preporučaju antiaritmici skupine III. Antikoagulantnu terapiju treba nastaviti najmanje 3 tjedna nakon uspješne kardioverzije.
Ablacija pomoću katetera (izolacija plućne vene) može se razmotriti kod rekurentne simptomatske AF refraktorne na farmakološku terapiju.
PREEKSCITACIJSKI SINDROM (WPW)
Provođenje se odvija kroz akcesorni (pomoćni) put između atrija i ventrikula. Osnovni EKG u pravilu pokazuje kratki PR interval i prema gore nazubljeni QRS (“delta“ val). Kod WPW sindroma postoje dvije vrste popratnih tahiaritmija:
- Tahikardija uskog QRS kompleksa (anterogradno provođenje kroz AV čvor): obično paroksizmalna supraventrikulska tahikardija. Treba oprezno primijeniti IV adenozin ili beta-blokator, verapamil ili diltiazem (Tbl. 123-2).
- “Antidromna” tahikardija širokog QRS kompleksa (anterogradno provođenje kroz akcesorni put); može biti povezana s AF s vrlo brzim (>250/min) odgovorom klijetki, koji se može pretvoriti u ventrikulsku fibrilaciju. Ako je bolesnik hemodinamski ugrožen, indicirana je trenutna kardioverzija; inače, treba dati IV prokainamid ili ibutilid (u Europi amjodaron, op. prev.), a ne digoksin, beta-blokator ili verapamil.
Za dugotrajnu prevenciju razmotrite ablaciju pomoćnog (akcesornog) puta pomoću katetera.
TABLICA 123-1 KLINIČKI SIMPTOMI I ELEKTROKARDIOGRAFSKE PROMJENE ČESTIH ARITMIJA
|
|
Ritam
|
Atrijska frekvencija
|
Promjene u EKG-u
|
Masaža karotidnog sinusa
|
Precipitirajuća stanja
|
Početna terapija
|
|
Uski QRS kompleks
|
|
Preuranjeni atrijski otkucaji
|
—
|
Abnormalan P val; QRS normalne širine
|
—
|
Može biti normalno ili nastati zbog anksioznosti, kongestivnog zatajenja srca, hipoksije, kofeina, poremećaja elektrolita (↓K+↓Mg2+)
|
Ukloni precipitirajući uzrok; ako su izraženi simptomi: beta-blokator
|
|
Sinusna tahikardija
|
100–160
|
Normalan oblik P vala
|
Frekvencija postupno usporava
|
Vrućica, anksioznost, dehidracija, bol, kongestivno zatajenje srca, hipertireoza, KOPB
|
Ukloni precipitirajući uzrok; ako su izraženi simptomi: beta-blokator
|
|
Paroksizimalna SVT (kružna)
|
120–250
|
P vala nema ili je invertiran
|
Naglo prelazi u sinusni ritam (ili nema učinka)
|
Može se pojaviti kod zdravih osoba
|
Vagusni manevri; ako su neuspješni: adenozin, verapamil, beta-blokator, kardioverzija (100–200 J). Kako bi se spriječilo ponovno javljanje: beta-blokator, verapamil, diltiazem, digoksin, antiaritmik iz skupine IC ili ablacija pomoću katetera
|
|
Atrijska tahikardija
|
130–200
|
Oblik P vala drugačiji od sinusnog P vala; Može doći do AV bloka; u prvih nekoliko otkucaja automatski obarazac pokazuje “zagrijavanje” frekvencije
|
AV blok se može ↑
|
Toksičnost digitalisa; plućna bolest; ožiljci od ranijeg kardiokirurškog zahvata
|
Ako je digitalis toksičan: obustavi digoksin, korigiraj [K+]
Ako se ne radi o toksičnosti digoksina: uspori frekvenciju pomoću beta-blokatora, verapamila ili diltiazema; može se pokušati konverzija s IV prokainamidom ili amiodaronom; ako je neuspješna, krenite na kardioverziju ili ablaciju kateterom
|
|
Atrijsko lepršanje (undulacija)
Atrijska fibrilacija
|
260–300
>350
|
“Nazubljeni” undulacijski valovi; blok 2:1, 4:1
Nema diskretnog P; nejednaki (nepravilni) razmaci između QRS kompleksa
|
↑ AV blok sa ↓ventrikulskom frekvencijom
↓ Ventrikulska frekvencija
|
Bolest mitralnog zaliska, hipertenzija, plućna embolija, perikarditis, nakon kardiokirurškog zahvata, hipertireoza; opstruktivna plućna bolest, EtOH, idiopatski
|
1. Uspori ventrikulsku frekvenciju: beta-blokator, verapamil, diltiazem ili digoksin
2. Konvertiraj u NSR (nakon primjene antikoagulansa ako je kronična) elektrokardioverzijom (za undulaciju 50–100 J, za fibrilaciju 100–200 J) ili kemijski ibutilidom IV ili peroralnim antiaritmicima iz skupine IC, III ili IAa
Atrijsko lepršanje može odgovoriti na brzu atrijsku stimulaciju, dok radiofrekventna ablacija vrlo učinkovito sprječava recidiv; razmotriti ablaciju kod recidiva atrijske fibrilacije
|
|
Multifokalna atrijska tahikardija
|
100–150
|
Više od 3 različita oblika P vala s promjenljivim PR intervalima
|
Nema učinka
|
Teška respiratorna insuficijencija
|
Liječi osnovnu plućnu bolest; verapamil ili diltiazem se može primijeniti za usporavanje ventrikulske frekvencije; antiaritmici skupine IC ili amiodaron mogu ↓ epizode.
|
|
Široki QRS kompleks
|
|
Ventrikulski preuranjeni otkucaji
|
|
Puna kompenzacijska pauza između normalnih otkucaja
|
Nema učinka
|
BKA, IM,, kongestivno zatajivanje srca, hipoksija, hipokalijemija, toksičnost digitalisa, produžen QT interval (kongenitalno ili učinkom lijekova: kinidin i drugi antiaritmici, triciklici, fenotiazini)
|
Terapija ne mora bti nužna; ako je potrebno za simptomatsku supresiju primijeni beta-blokator
|
|
Ventrikulska tahikardija
|
|
QRS frekvencija = 100–250; neznatno nepravilan ritam
|
Nema učinka
|
|
Ako je nestabilna: elektrokonverzija/defibrilacija (≥200 J monofazna, ili 100 J bifazna)
Inače: akutna (IV): amiodaron, lidokain, prokainamid; kronična terapija: obično ICD
Bolesnici bez morfoloških promjena srca (npr. fokalna ventrikulska tahikardija izlaznog trakta) mogu odgovoriti na beta-blokatore ili verapamil.
|
|
Ubrzani idioventrikulski ritam (UIVR)
|
|
Postupan početak i prestanak; QRS frekvencija 40–120
|
|
Akutni infarkt miokarda, miokarditis
|
Obično nikakva; za simptome, koristite atropin ili atrijski ritam
|
|
Ventrikulska fibrilacija
|
|
Samolutajuća (nepravilna) električna aktivnost
|
Nema učinka
|
|
Neposredna defibrilacija
|
|
Torsade de pointes
|
|
Ventrikulska tahikardija sa sinusoidnim oscilacijama visine QRS-a
|
Nema učinka
|
Produžen QT interval (kongenitalno ili učinak lijekova: kinidin i drugi antiaritmici, triciklici, fenotiazini)
|
IV magnezij (1–2 g odjednom); elektrostimulacija brzinom pretjecanja (većom brzinom); izoproterenol za torsade ovisne o bradikardiji (osim ako nema bolesti koronarnih arterija); lidokain
Lijekovi koji produljuju QT interval (npr. kinidin) su kontraindicirani
|
|
Supraventrikulske tahikardije s aberantnim ventrikulskim provođenjem
|
|
P val tipičan za supraventrikulski ritam; široki QRS kompleks zbog provođenja kroz djelomično refraktorne putove
|
|
Etiologija za svaki supraventrikulski ritam navedena je iznad; atrijska fibrilacija s brzim, širokim QRS može nastati zbog preekscitacije (WPW)
|
Isto kao za liječenje pojedinih supraventrikulskih ritmova; ako je ventrikulska frekvencija brza (>200) liječi se kao WPW (vidi tekst)
|
|
aSkupine antiaritmika navedene su u Tbl. 123-2.
Kratice: BKA = bolest koronarnih arterija; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; EtOH = etilni alkohol; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; NSR = normalni sinusni ritam; WPW = Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom; IM = infarkt miokarda.
|
(Nastavak)
TABLICA 123-1 KLINIČKI SIMPTOMI I ELEKTROKARDIOGRAFSKE PROMJENE ČESTIH ARITMIJA (NASTAVAK)
|
|
Ritam
|
Atrijska frekvencija
|
Promjene u EKG-u
|
Masaža karotidnog sinusa
|
Precipitirajuća stanja
|
Početna terapija
|
TABLICA 123-2 PRIMJERI ANTIARITMIČKIH LIJEKOVA
|
|
Lijek
|
Doza opterećenja (udarna doza)
|
Doza održavanja
|
Nuspojave
|
Izlučivanje
|
|
Skupina IA
|
|
|
Kinidin
|
|
PO: 300–600 mg svakih 6 h
|
Proljev, tinitus, produženje QT intervala, hipotenzija, anemija, trombocitopenija
|
Putem jetre
|
|
Prokainamid
|
IV: 15 mg/kg kroz 60 min
|
IV: 1–4 mg/min
|
Mučnina, sindorm sličan lupusu, agranulocitoza, produženje QT intervala
|
Bubrezima i putem jetre
|
| |
|
PO: 500–1000 mg svaka 4 h
|
|
|
|
S postupnim otpuštanjem
|
|
PO: 1000–2500 mg svakih 12 h
|
|
|
|
Dizopiramid
|
|
PO: 100–300 mg svakih 6–8 h
|
Depresija miokarda, AV blok, produženje QT intervala, antikolinergički učinci
|
Bubrezima i putem jetre
|
|
S postupnim otpuštanjem
|
|
PO: 200–400 mg svakih 12 h
|
|
|
|
Skupina IB
|
|
|
Lidokain
|
IV: 1 mg/kg odjednom, a zatim 0,5 mg/kg odjednom svakih 8–10 min do ukupno 3 mg/kg
|
IV: 1–4 mg/min
|
Smetenost, konvulzije, zatajenje disanja
|
Putem jetre
|
|
Meksiletin
|
|
PO: 150–300 mg svakih 8–12 h
|
Mučnina, tremor, poremećaji hoda
|
Putem jetre
|
|
Skupina IC
|
|
Flekainid
|
|
PO: 50–200 mg svakih 12 h
|
Mučnina, pogoršanje ventrikulskih aritmija, produženje PR i QRS intervala
|
Putem jetre i bubrezima
|
|
Propafenon
|
|
PO: 150–300 mg svakih 8 h
|
|
Putem jetre
|
|
Skupina II
|
|
|
Metoprolol
|
IV: 5–10 mg svakih 5min × 3
|
PO: 25–100 mg svakih 6 h
|
Bradikardija, AV blok, kongestivno zatajenje srca, bronhospazam
|
Putem jetre
|
|
Esmolol
|
IV: 500 μg/kg kroz 1 min
|
IV: 50 (μg/kg)/min
|
|
|
|
Skupina III
|
|
|
Amjodaron
|
PO: 800–1600 mg dnevno × 1–2 tjedna, zatim 400–600 mg/dan × 3 tjedna
|
PO: 100–400 mg dnevno
|
Poremećaji štitnjače, plućna fibroza, hepatitis, mikrodepoziti u rožnici, plavičasta koža, produženje QT
|
Putem jetre
|
| |
IV: 150 mg kroz 10 min
|
IV: 1 mg/min × 6 h, zatim 0.5 mg/min
|
|
|
Ibutilid
|
IV (≥60 kg): 1 mg kroz 10 min, može se ponoviti nakon 10 min
|
—
|
Torsade de pointes, hipotenzija, mučnina
|
Putem jetre
|
|
Dofetilid
|
|
PO: 125–500 μg 2× dnevno
|
Torsades de pointes, glavobolja, vrtoglavica
|
Bubrezima
|
|
Sotalol
|
|
PO: 80–160 mg svakih 12 h
|
Umor, bradikardija, pogoršanje ventrikulskih aritmija
|
Bubrezima
|
|
Dronedaron
|
|
PO: 400 mg svakih 12 h
|
Bradikardija, AV blok, produženje QT, pogoršanje kardijalne dekompenzacije, GI nelagoda
|
Putem jetre
|
|
Skupina IV
|
|
|
Verapamil
|
IV: 2.5–10 mg kroz 3–5 min
|
IV: 2.5–10 mg/h
|
AV blok, kardijalna dekompenzacija, hipotenzija, opstipacija
|
Putem jetre
|
| |
|
PO: 80–120 mg svakih 6–8 h
|
|
|
|
Diltiazem
|
IV: 0.25 mg/kg kroz 3–5 min (najviše 20 mg)
|
IV: 5–15 mg/h
|
|
Putem jetre
|
| |
|
PO: 30–60 mg svakih 6 h
|
|
|
|
Ostali
|
|
|
Digoksin
|
IV, PO: 0.75–1.5 mg kroz 24 h
|
IV, PO: 0.125–0.25 mg dnevno
|
Mučnina, AV blok, ventrikulske i supraventrikulske aritmije
|
Bubrezima
|
|
Adenozin
|
IV: 6 mg brzo odjednom; ako nema učinka zatim 12 mg odjednom
|
—
|
Prolazna hipotenzija ili atrijski zastoj
|
—
|
(Nastavak)
TABLICA 123-2 PRIMJERI ANTIARITMIČKIH LIJEKOVA (NASTAVAK)
|
|
Lijek
|
Doza opterećenja (udarna doza)
|
Doza održavanja
|
Nuspojave
|
Izlučivanje
|
SLIKA 123-1 Algoritam za razlučivanje ventrikulskih tahikardija (VT) od supraventrikulskih tahikardija (SVT).
Opširnije vidi u Michaud GF, Stevenson WG: Supraventricular Tachyarrhythmias, Pogl. 276, str. 1476 i John RM, Stevenson WG: Ventricular Arrhythmias, Pogl. 277, str. 1489, HPIM-19.