PRISTUP BOLESNIKU:

Tumori živčanog sustava

Klinička slika: Tumori mozga bilo kojeg tipa mogu se prezentirati općim i/ili žarišnim simptomima i znakovima. Opći nespecifični simptomi obuhvaćaju glavobolju koja može biti praćena mučninom i povraćanjem, kognitivne smetnje, promjene osobnosti i poremećaje hoda. Tipična glavobolja kod tumora mozga najizraženija je ujutro te joj se intenzitet smanjuje kroz dan. Međutim, ovakav klasični oblik zapravo se vidi kod samo malog broja pacijenata. Edem papile može ukazivati na povišen intrakranijski tlak. Žarišni simptomi i znakovi uključuju hemiparezu, afaziju ili ispade vidnog polja; oni su tipično subakutni i progresivni. Konvulzije su uobičajena manifestacija te se javljaju u oko 25% pacijenta s malignim gliomom ili metastazama u mozgu.

Dijagnostička obrada: Primarni tumori mozga, za razliku od metastaza, nemaju seroloških pokazatelja malignosti poput ubrzane SE ili specifičnih tumorskih antigena. MR mozga s kontrastom preferirana je dijagnostička pretraga za sve pacijente kod kojih je postavljena sumnja na tumor mozga; CT je preporučena samo u onih pacijenata kod kojih postoji kontraindikacija za MR. Maligni tumori mozga uobičajeno se imbibiraju kontrastom i mogu sadržavati središnja područja nekroze; karakteristično su okruženi edemom bijele tvari. Gliomi niskog stupnja obično se ne imbibiraju kontrastom. Dodatna testiranja poput angiografije mozga, EEG-a ili lumbalne punkcije rijetko su indicirana i od pomoći.

LIJEČENJE TUMORI ŽIVČANOG SUSTAVA

SIMPTOMATSKO LIJEČENJE

• Glukokortikoidi (deksametazon 12–16 mg/dan u podijeljenim dozama PO ili IV) radi privremene redukcije edema
• Antikonvulzivi (levetiracetam, topiramat, lamotrigin, valproična kiselina ili lakozamid) za pacijente sa simptomatskim konvulzijama; nema opravdanog razloga za profilaktičku primjenu antikonvulziva
• Niskomolekularni heparin za nepokretne bolesnike

SPECIFIČNO LIJEČENJE

• Određuje se prema vrsti tumora i uključuje kirurško liječenje, radioterapiju (RT) i kemoterapiju

PRIMARNI INTRAKRANIJSKI TUMORI

Astrocitomi

Infiltrativni tumori s pretpostavljenom podrijetlom od glijalnih stanica. Najčešća primarna intrakranijska neoplazma. Jedini poznati rizični čimbenici su ionizacijsko zračenje i rijetki nasljedni sindromi (neurofibromatoza, tuberozna skleroza). Infiltracija duž bijele tvari često sprječava potpunu resekciju. Slikovne pretrage (Sl. 189-1) ne prikazuju tumor u potpunosti. Tumori I. stupnja (pilocitični astrocitom) su najčešći tumori dječje dobi, tipično su smješteni u malom mozgu; mogu se izliječiti ako se tumor u potpunosti odstrani. Astrocitomi II. stupnja se uobičajeno prezentiraju konvulzijama u mlađih odraslih osoba; ako je izvedivo, potrebno ih je kirurški odstraniti. RT se smatra korisnom u liječenju, a kemoterapeutici poput temozolomida sve se više koriste. Astrocitomi III. stupnja (anaplastični astrocitom) i astrocitomi IV. stupnja (glioblastom) liječe se slično, tj. maksimalnom resekcijom tumora iza koje slijedi RT uz konkomitantnu primjenu temozolomida nakon čega se još u narednih 6–12 mjeseci adjuvantno primjenjuje temozolomid. Srednje preživljenje oboljelih od glioblastoma iznosi 12–15 mjeseci. Glioblastomi uvijek recidiviraju, a tada mogućnosti liječenja obuhvaćaju reoperaciju, implantaciju tankih pločica s karmustinom i kemoterapijske sheme koje uključuju bevacizumab. Najvažniji nepovoljni prognostički faktori kod astrocitoma visokog stupnja su starija dob, loše opće stanje, histološke značajke glioblastoma i tumor koji se ne može resecirati.

SLIKA 189-1 T1 snimka MR-a velikog cističnog glioblastoma lijevo frontalno nakon primjene gadolinija.

Oligodendrogliomi

Općenito bolje odgovaraju na terapiju i imaju bolju prognozu u odnosu na astrocitome. Obično se ne imbibiraju kontrastom; često su djelomično kalcificirani. Liječe se kirurškim zahvatom i, ukoliko je potrebno, RT-om i kemoterapijom. Medijan preživljenja iznosi više od 10 godina. Odgovor na kemoterapiju je bolji kada postoje delecije kromosoma 1p i 19q.

Ependimomi

Nastaju iz ependimalnih stanica; visoko su celularni. Lokacija — u odraslih se češće nalaze unutar spinalnog kanala nego intrakranijski. U slučaju potpune ekscizije mogu biti izlječivi. Djelomično resecirani tumori će recidivirati te će zahtijevati primjenu zračenja.

Primarni limfomi SŽS-a

Malignitet B-stanica; većina se pojavljuje u imunosuprimiranih bolesnika (transplantacija organa, HIV). Mogu se prezentirati kao pojedinačna tvorba, višestruke tvorbe ili zahvaćanjem moždanih ovojnica. Glukokortikoidi dovode do dramatičnog, ali prolaznog terapijskog odgovora; stoga bi ih, kad god je to moguće, trebalo izostaviti iz terapije dok se ne učini biopsija. Sve pacijente bi trebalo testirati na HIV, a proširenost bolesti procijeniti pozitronskom emisijskom tomografijom (PET) ili CT-om cijelog tijela, MR-om kralježnice, analizom CSL-a i pregledom oka procjepnom lampom. U imunokompetentnih pacijenata, visoke doze metotreksata produžuju medijan preživljenja na oko 50 mjeseci, a koji se može još dodatno povećati konkomitantnom primjenom RT cijelog mozga i kombinacijom drugih kemoterapeutika kao što su citarabin ili rituksimab. U imunokompromitiranih bolesnika prognoza je loša. Liječenje uključuje visoke doze metotreksata, RT cijelog mozga i, kod HIV-a, antiretroviralnu terapiju.

Meduloblastomi

Najčešći maligni tumori mozga dječje dobi. Polovica ih je u stražnjoj lubanjskoj jami; visoko su celularni; potječu iz neuralnih prekursorskih stanica. Liječe se kirurškim zahvatom, RT-om i kemoterapijom. Otprilike 70% pacijenata ima dugoročno preživljenje, ali često uz značajni neurokognitivni deficit.

Meningeomi

Najčešći primarni tumori mozga. Ekstraaksijalna tvorba je pričvršćena za duru; gusto i jednoliko nakupljanje kontrasta ukazuje na dijagnozu (Sl. 189-2). Potpuno kirurško odstranjenje velikih, simptomatskih benignih meningeoma dovodi do izlječenja. Nakon subtotalne resekcije, lokalna RT smanjuje broj recidiva. Mali asimptomatski meningeomi mogu se pratiti radiološki bez kirurškog liječenja. Rijetke agresivne meningeome treba liječiti ekscizijom i RT-om.

SLIKA 189-2 T1 snimka MR-a nakon primjene gadolinija; vidljivi brojni meningeomi duž falksa i lijevog parijetalnog korteksa.

Schwannomi (neurinomi)

Vestibularni neurinomi se očituju neobjašnjivim, progresivnim jednostranim gubitkom sluha. MR otkriva homogeni tumor u cerebelopontinom uglu koji se jednoliko imbibira kontrastom. Kirurška ekscizija može očuvati sluh.

TUMORI KOJI METASTAZIRAJU U ŽIVČANI SUSTAV

Hematogeno širenje je najčešće. Lubanjske presadnice rijetko prodiru u SŽS; mogu pritiskati susjedni dio mozga, moždane živce ili opstruirati intrakranijske venske sinuse. Primarni tumori koji obično metastaziraju u živčani sustav navedeni su u Tbl. 189-1. Moždane metastaze su dobro ograničene na MR-u te se imbibiraju kontrastom (gadolinij). Prstenasto nakupljanje kontrasta je nespecifično; diferencijalna dijagnoza uključuje apsces mozga, radijacijsku nekrozu, toksoplazmozu, granulome, tuberkulozu, sarkoidozu, demijelinizirajuće lezije, primarne tumore mozga, limfome SŽS-a, moždani udar, krvarenje i traumu. Potrebno je provesti probir (skrining) na skrivenu (okultnu) neoplazmu: pregled kože i štitne žlijezde; karcinoembrijski antigen (CEA) i testovi jetrene funkcije; CT prsnog koša, trbuha i zdjelice. U otprilike 10% pacijenata, sistemska neoplazma može biti prisutna uz metastaze na mozgu; za planiranje daljnje terapije nužno je učiniti biopsiju primarnog tumora ili moždane metastaze dostupne biopsiji. Liječenje uključuje glukokortikoide, antikonvulzive, RT ili kirurško liječenje. RT cijelog mozga opravdava se pretpostavkom da u čitavom mozgu postoje višestruki mikroskopski depoziti tumorskih stanica; stereotaksijska radiokirurgija je korisna kod pacijenata s tri ili manje metastaza potvrđenih MR-om. Pojedinačne se metastaze mogu kirurški odstraniti, a potom provesti RT čitavog mozga. Sistemska kemoterapija može dovesti do jako dobrog odgovora u izoliranim slučajevima kemosenzitivnih tumora kao što su tumori zametnih stanica ili sitnostanični karcinom pluća zbog specifičnih mutacija epidermalnih faktora rasta (EGFR) koji ih senzibiliziraju na inhibitore EGFR.

Leptomeningealne metastaze

Prezentiraju se glavoboljom, encefalopatijom, simptomima moždanih živaca ili poliradikularnim simptomima. Dijagnoza se postavlja citološkim pregledom likvora, MR-om (nodularni tumorski depoziti ili difuzno zadebljanje moždanih ovojnica) ili biopsijom meninga. Hidrocefalus je popratna pojava zbog opstrukcije likvorskih putova. Liječenje je palijativno, često uključuje RT ili kemoterapiju (sistemnu ili intratekalnu).

Kompresija kralježnične moždine metastazama

(Vidi Pogl. 20) Širenje metastaze trupa kralješka straga u epiduralni prostor pritišće moždinu. Najčešći primarni tumori su karcinom dojke, pluća, prostate, bubrega, limfom i mijelom. Bol u leđima (>90%) obično prethodi razvoju slabosti, osjetnog nivoa ili inkontinenciji. Radi se o hitnom stanju; rano prepoznavanje prijeteće kompresije kralježnične moždine je bitno zbog izbjegavanja razornih posljedica. Dijagnosticira se MR-om kralježnice.

KOMPLIKACIJE RADIOTERAPIJE

Nakon provedene RT SŽS-a mogu se razviti tri oblika oštećenja zračenjem:

1. Akutni—glavobolja, pospanost, pogoršanje neuroloških ispada tijekom ili neposredno poslije RT. Rijetko se viđa u današnjim protokolima. Može se i prevenirati i liječiti glukokortikoidima.
2. Rani odgođeni—pospanost (djeca), Lhermitteov znak; javlja se unutar nekoliko tjedana do mjeseci od RT. Povišeni T2 signal kao i pojačanje signala na MR-u može oponašati povratak tumora („pseudoprogresija“). Samolimitirajuće je i poboljšava se na primjenu glukokortikoida; ukoliko izaziva značajne simptome, može zahtijevati resekciju.
3. Kasni odgođeni—demencija ili drugi progresivni neurološki ispadi; u pravilu se javljaju nekoliko mjeseci do godina nakon RT. MR otkriva abnormalnosti bijele tvari (leukoencefalopatija) ili masu koja se prstenasto imbibira kontrastom (radijacijska nekroza). Pozitronskom emisijskom tomografijom (PET), kao i MR perfuzijom može se razlučiti kasna nekroza od recidiva tumora. Progresivna radijacijska nekroza se najbolje liječi kirurškom resekcijom ukoliko ne reagira dobro na primjenu glukokortikoida. Radijacijska ozljeda velikih krvnih žila progredira do razvoja ateroskleroze povećavajući rizik od moždanog udara godinama nakon primjene RT. Endokrina disfunkcija nastala zbog lezije hipotalamusa ili hipofize može biti posljedica kasnih učinaka RT. Razvoj sekundarne neoplazme nakon RT predstavlja rizik godinama nakon izlaganja zračenju.

Opširnije vidi u DeAngelis LM, Wen PY: Primarni i metastatski tumori živčanog sustava, Pogl. 118, str. 598, u HPIM-19.