Akutni endokarditis je febrilna bolesti koja brzo oštećuje srčane strukture, hematogeno se širi na mjesta izvan srca, i može unutar par tjedana uzrokovati smrt. Subakutni endokarditis indolentnog je tijeka, rijetko uzrokuje metastatske infekcije, i napreduje polako ukoliko se ne zakomplicira velikim embolijama ili rupturom mikotične aneurizme.

• Epidemiologija: U razvijenim zemljama godišnja incidencija endokarditisa je raspona 4 do 7 slučajeva na 100.000 stanovnika, a veća je učestalost među starijim osobama.

– Predispozicijska stanja su prirođene srčane greške, intravenska ovisnost o drogama, degenerativna bolest srčanih zalistaka i prisutnost intrakardijalnih medicinskih uređaja.

– Kronična reumatska bolest srca je čimbenik rizika u zemljama s niskim dohotkom.

– Od svih endokarditisa, 16-30% su endokarditisi umjetnih zalistaka, a najveći rizik nastanaka je tijekom prvih 6-12 mjeseci nakon zamjene zalistaka.

• Etiologija i mikrobiologija: Zbog različitih ishodišta, unutar pojedinih kliničkih tipova endokarditisa nađu se različiti uzročnici.

– U endokarditisu prirodnih zalistaka (engl. native valve endocarditis, NVE), viridans streptokoki, stafilokoki i HACEK skupina (Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella kingae) ulaze u krvnu struju sa sluznice ustiju, kože i gornjeg dišnog sustava. Streptococcus gallolyticus subspecies gallolyticus (prije S. bovis biotip 1) potječe iz crijeva i povezan je s polipima i rakom debelog crijeva.

– NVE povezan sa zdravstvenim njegom, kojeg često uzrokuju Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilokoki (KNS) i enterokoki, vidi se u bolesnika koji su proteklih 90 dana imali intenzivne kontakte sa zdravstvenim sustavom, bilo bolničkim (55%) ili vanbolničkim (45%).

– Endokarditis umjetnih zalistaka (engl. prosthetic valve endocarditis, PVE) koji nastupi unutar 2 mjeseca nakon kirurškog zahvata uzrokovan je intraoperacijskom kontaminacijom ili bakterijemičnom postoperacijskom komplikacijom, a tipični uzročnici su KNS, S. aureus, fakultativni gram-negativni bacilli, difteroidi ili gljivice. Slučajevi koji nastupe >1 godine nakon zamjene zaliska uzrokvani su istim mikroorganizmima kao i vanbolnički stečeni NVE. PVE kojeg uzrokuje KNS i koji nastupi 2-12 mjeseci nakon operacije često predstavlja odgođenu nozokomijalnu infekciju.

– Endokarditis povezan s kardivaskularnim ugradbenim elektroničkim uređajima (eng. cardiovascular implantable electronic device, CIED) zahvaća sam uređaj ili endotel na mjestu kontakta s uređajem, ponekad s popratnim endokarditisom aortnog ili mitralnog zaliska. Jedna trećina CIED endokarditisa nastaje unutar 3 mjeseca, jedna trećina nakon 4-12 mjesci, i jedna trećina nakon >1 godine po implantaciji ili manipulaciji uređajem. Najčešći uzorčnici su S. aureus i KNS (često meticilin rezistentni sojevi).

– Endokarditis koji se javlja u intravenskih ovisnika o drogama (IVO), posebno onaj koji zahvaća trikuspidalnu valvulu, obično uzrokuje S. aureus (često meticilin rezistentni soj). U infekciji zlistaka lijevog srca u IVO, uz uobičajene uzročnike endokarditisa, javljaju se još Pseudomonas aeruginosa, Candida, Bacillus, Lactobacillus i Corynebacterium spp.

– U oko 5-15% bolesnika s endokarditisom kulturom se ne dokaže uzročnik, a u jedne trećine do polovine njih razlog je prethodno liječenje antibiotikom. U ostalim slučajevima se radi o nutritivno izbirljivim mikroorganizmima, kao što su hranidbene varijante Granulicatella i Abiotrophia spp., HACEK organizmi, Coxiella burnetii, Brucella spp. i Tropheryma whipplei.

• Patogeneza: Oštećenje endotela omogućava izravnu infekciju virulentnijim uzročnicima (npr. S. aureus) ili nastanak trombocitno-fibrinskog tromba [poznat kao nebakterijski trombotski endokarditis (NBTE)] koji se može inficirati tijekom prolaznih bakterijemija. Stanja koja pogoduju nastanku NBTE su srčani poremećaji (npr. mitralna regurgitacija, aortna stenoza, aortna regurgitacija), stanja hiperkoagulabilnosti (pogoduju nastanku marantičnog endokarditisa koji se sastoji od neificiranih bujnih i lomljivih vegetacija), te sindrom antifosfolipidnih protutijela. Nakon ulaska u krvnu struju mikroorganizmi pomoću svojih površinskih adhezinskih molekula adheriraju na endotel ili područja s NBTE. Kliničke manifestacije endokarditisa posljedica su stvaranja citokina, oštećenja struktura unutar srca, embolija fragmentima vegetacija, infekcije drugih mjesta tijekom bakterijemije, i oštećenja tkiva zbog odlaganja imunih kompleksa.
• Kliničke manifestacije: klinički sindom je raznolik i obuhvaća kontinuum od akutne do subakutne prezentacije. Tempo bolesti je navjećim dijelom određen uzročnim mikroorganizmom: S. aureus, β-hemolitički streptokoki, pneumokoki i Staphylococcus lugdunensis tipično su akutne prezentacije, dok su viridians streptokoki, enterokoki, KNS (osim S. Lugdunensis) i HACEK skupina obično subakutne prezentacije.

– Opći simptomi: Obično su nespecifični, mogu uključivati vrućicu, zimicu, gubitak tjelesne težine, mijalgije ili artralgije

– Srčane manifestacije: Srčani šumovi, osobito novi ili pogoršani regurgitacijski šumovi, u konačnici se nađu u 85% bolesnika s NVE.

• Kongestivno zatajenje srca razvija se u 30–40% bolesnika i obično je posljedica valvularne disfunkcije.
• Širenjem infekcije mogu nastati perivalvularni apscesi, koji opet mogu uzokovati intrakardijalne fistule. Apscesi se mogu širiti od aortnog prstena do ventrikularnog septuma i uzrokovati prekid provodnog sustava ili se mogu probit kroz epikard i uzrokovati perikarditis.

– Nesrčane manifestacije: Arterijske embolije, od kojih polovica prethodi postavljanju dijagnoze, prisutne su u 50% bolesnika, a hematogena žarišta infekcije najčešće se vide na koži, slezeni, bubrezima, kostima i meningama.

• Rizik od embolizacije se povećava u endokarditisu kojeg uzrokuje S. aureus ako je promjer vegetacije >10 mm, te ako je inficiran mitralni zlistak (osobito prednji listić).
• Cerebrovaskularne embolije prezentiraju se kao moždani udar ili encefalopatija i vide se u 15-35% bolesnika, a u polovice bolesnika ove manifestacije prethode postavljanju dijagnoze endokarditisa.

– S antibiotskom terapijom dramatično se smanjuje učestalost moždanih udara I ona više ne korelira s veličinom vegetacije; 3% udara javlja se nakon 1 tjedna učinkovite terapije, ali ovi kasni embolički incidenti nisu znak neupješne antimikrobne terapije.

– Ostale neurološke komplikacije uključuju aseptički ili gnojni meningitis, intrakranijalna krvarenja zbog rupture mikotičninih aneurizmi (žarišna proširenja arterija na mjestima gdje je arterijska stjenka bila oslabljena infekcijom ili gdje su se smjestili septički emobil) ili nehemoragični infarkti, konvulzije i mikropascesi (osobito s S. aureus).

• Odlaganje imunih kompleksa na glomerularnoj bazalnoj membrani uzrokuje glomerulonefritis i disfunciju bubrega koja se popravlja s antibiotskom terapijom.
• Nesupurativne periferne manifestacije subakutnog endokarditisa (npr. Janewayeve lezije, Rothove pjege) u korelaciji su s trajanjem infekcije, i zahvaljujući ranom dijagnosticiranju i liječenju danas se rijetko vide.

– Manifestacije u posebnim predispozcijskim stanjima: predispozicijska stanja mogu utjecati na prezentaciju znakova i simptoma.

• IVO: ~50% endokarditisa povezanih s IVO ograničeni su na trikuspidalne zaliske i prezentiraju se vrućicom, slabim šumom ili bez njega, septičnim embolijama pluća (očituju se kašljem, pleuranom boli, nodularnim infiltratima pluća ili, ponekad, pijopneumotoraksom) uz odsustvo perifernih manifestacija. Bolesnici s lijevostranom infekcijom srca prezentiraju se tipičnom slikom endokarditisa.
• Endokarditis povezan s medicinskim intervencijama : ako nisu ostavljeni intrakardijalni uređaji manifestacije su tipične. Endokarditisi povezani s transvenskim elektrostimulatorom ili implantiranim defibrilatorom mogu biti udružene s infekcijom ležišta generatora i rezultirati vrućicom, minimalnim šumom i plućnim simptomima zbog septičkih embolija.
• PVE: ako se endokarditis pojavi unutar 60 dana od zamjene zaklistaka, tipični simptomi mogu biti maskirani komorbiditetom povezanim s nedavnim kirurškim zhvatom. Paravalvularna infekcija je česta u PVE i uzrokuje djelomičnu dehiscenciju zalistaka, pojavu regurgitacijskog šuma, kongestivno zatajivanje srca i poremećaje provodnog sustava.

• Dijagnoza: Konačnu dijagnozu infektivnog endokarditisa moguće je postaviti samo nakon histološkog i mikrobiloškog pregleda vegetacija.

– Modificirani Duke kriteriji (Tbl. 80-1) sadrže visoko osjetljivu i specifičnu dijagnostičku shemu koja naglašava ulogu bakterijemije i nalaz ultrazvuka srca.

• Za kliničku dijagnozu sigurnog endokarditisa potrebna su dva glavna, ili jedan glavni i tri sporedna kriterija, ili pet sporednih kriterija.
• Za dijagnozu mogućeg endokarditisa potrebno je utvrditi jedan glavni i jedan sporedni kriterij, ili tri sporedna kriterija.

– Ako bolesnik nije dobivao antibiotik, tijekom prva 24 sata treba s različitih mjesta uzeti tri seta od po 2 bočice hemokultura u razmacima od najmanje 2 sata. Ako su nakon 48-72 sata hemokulture negativne potrebno je uzeti dva ili tri dodatna seta hemokultura.

– Serologija pomaže u dijagnosticiranju endokarditisa koje uzrokuju Brucella, Bartonella, Legionella, Chlamydia psittaci ili C. burnetii. Obrada vegetacije pomoću histološkog pregleda, kulture, tehnika direktne florescencije protutijela i/ili PCR-a mogu pomoći u dokazivanju uzročnika i onda kada hemokulture nisu pozitivne.

– Ultrazvuk srca (ehokradiografija) treba učiniti da bi se potvrdila dijagnoza, izmjerila veličina vegetacije, otkrilo intrakardijalne komplikacije i procijenilo srčanu funkciju.

• Transtorakalna ehokardiografija (TTE) ne može otkriti vegetacije promjera <2 mm, nije prikladna za evaluaciju umjetnih zalistaka ili za otkrivanje intakardijalnih komplikacija, i neodgovarajuća je za 20% bolesnika zbog emfizema ili tjelesnog habitusa; međutim, u bolesnika u kojih je vjerojatnost endokarditisa mala TTE može biti dovoljan.
• Transezofagusna ehokardiografija (TEE) otkriva vegetacije u >90% slučajeva sigurnih endokarditisa i optimalna je pretraga je za evaluaciju umjetnih zalistaka, otkrivanje apscesa, perforacije valvula ili intrakardijalnih fistula.
• Kada je endokarditis vjerojatan, negativni nalaz TEE ne isključuje dijagnozu ali je potrebno ponavljanje pretrage jednom ili dva puta u 7-10 dana.
• U bolesnika sa S. aureus bakterijemijom preporuča se rutinski ultrazvuk srca (ponajprije TEE).

LIJEČENJE ENDOKARDITIS

ANTIMIKROBNO LIJEČENJE

• Antimikrobno liječenje treba biti baktericidno i dovoljo dugog trajanja. U Tablici 80-2 pogledaj režime liječenja za pojedine uzročnike.

– Hemokulture treba ponavljati dok ne postanu sterilne, a potrebno ih je ponoviti ako se dogodi povratak temperature i nakon 4-6 tjedana po završetku terapije kako bi se dokumentiralo izliječenje.

– Ako je bolesnik febrilan 7 dana usprkos terapiji, potrebno je poduzeti dijagnostičku evaluacija u pogledu paravalvularnih i ekstrakardijalnih apscesa.

• Bolesnicima koji imaju akutni endokarditis treba dati antibiotik što prije nakon što su uzeta tri seta hemokultura, ali bolesnicima sa subakutnim endokarditisom antibiotsko liječenje treba odgoditi dok se ne postavi dijagnoza.

• Bolesnicima koji se liječe vankomicinom i aminoglikozidima treba pratiti serumske koncentracije lijekova. Potrebno je peridično ispitati ima li toksičnog oštećenja bubrega, jetara i krvne slike.

CILJANO LIJEČENJE PREMA UZROČNIKU

• Endokarditis kojeg uzrokuju streptokoki B, C ili G grupe treba liječiti prema režimu za streptokoke relativno rezistetne na penicilin (Tbl. 80-2).

• Za ubijanje enterokoka potreban je sinergistični učinak lijekova s djelovanjem na staničnu stijenku i aminoglikozida (gentamicin ili streptomicin) na koje dokazani uzročnici ne pokazuju visoku rezistenciju. Aminoglikoze se može ukinit bolesnicima koji su zadovoljavajuće odgovorili i ako su se toksične nuspojave javile nakon 2-3 tjedna liječenja. Ako se radi o visokoj rezistenciji na oba aminoglikozida, može se tijekom 8-12 tjedana davati samo antibiotik koji djeluje na staničnu stijenku, ali za Enterococcus faecalis može se dati visoke doze ampicilina s ceftriaksonom ili cefotaksimom. Ako je izolat rezistentan na sve najčešće korištene antibiotike, savjetuje se kirurško liječenje (vidi Tbl. 80-3).

• Za stafilokokni NVE, ne preporuča se dodavanje gentamicina β-laktamskom antibiotiku kroz 3-5 dana jer ne poboljšava preživljavanje.

• Iako ove režime liječenja još nije odobrila U.S. Food and Drug Administration, daptomicin (6 mg/kg IV dnevno; ili, čemu neki stručnjaci daju prednost, 8–10 mg/kg IV dnevno) preproručen je za endokarditis kojeg uzrokuje S. aureus kojem su minimalne inhibitore koncentracije (MIK) vankomicina ≥2 μg/mL. Potrebno je ispitati osjetljivost ovih izolata na daptomicin.

• Stafilokokni PVE liječi se 6-8 tjedana kombinacijom više antibiotika. Rifampicin je važan jer djeluje na uzročnike koji su adehrirani na strani materijal. Dodavanje još dva antibiotika rifampicinu pomaže spriječiti razvoj in vivo rezistencije na rifampicin. Prije davanja rifampicina treba ispitati osjetljvost na gentamicin; ako je soj rezistentan, umjesto gentamicina treba dati drugi aminoglikozid ili kinolon ili drugi aktivni antibiotik.

• Empirijsko liječenje (bilo prije nego se dobije nalaze kultura, bilo da su kulture negativne) ovisi o epidemiološkim podacima koji se odnose na uzročnike (npr. endokarditis IVO, endokariditis povezan s medicinskim intervencijama).

– Ukoliko su hemokulture negativne u bolesnika koji nije prethodno dobivao antibiotike, S. aureus, KNS i enterokoki nisu izgledni uzročnici; empirijsko liječenje treba usmjeriti prema nutritivno drugačijim mikroorganizmima kao što je HACEK skupina i Bartonella.

– Ako negativne hemokulture ima bolesnik koji je prethodno liječen antibioticima, indiciran je širi spektar antibiotika koji će obuhvatiti i patogene na koje djeluje prethodna terapija.

KIRURŠKO LIJEČENJE

• Vrijeme i indikacije za kirurške intervencije navedene su u Tbl. 80-3; mnoge indikacije nisu apsolutne, a preporuke se temelje na opservacijskim studijama i mišljenju stručnjaka. Glavna indikacija za kirurško liječenje endokarditisa je kongestivno zatajenje srca koje je terapijski umjereno ili jako refraktorno.

• Kad je moguće, kardiokirurški zahvat treba odgoditi za 2-3 tjedna ako je bolesnik imao nehemoragični moždani udar, a za 4 tjedna ako je imao hemoragični moždani udar. Rupturu mikotične aneurizme treba tretirati prije kardiokirurškog zahvata.

• Trajanje antibiotskog liječenja nakon operacije ovisi o idikacijama za kardiokirurški zahvat.

– U slučaju nekompliciranog NVE koji je uzrokovan osjetljivom bakterijom i kojem je kultura intraoperacijski uzetog zaliska negativna, pre- i postoperacijsko liječenje treba biti jednako ukupno preporučenom trajanju liječenja, sa ~2 tjedna liječenja provedenog nakon operacije.

– U endokarditisu s paravalvularnim apscesma, u parcijalo liječenom PVE, i u slučaju pozitivnih kultura zalistaka, bolesnik treba postoperacijski dobiti puni slijed liječenja.

• Ishod: Smrt i drugi loši ishodi nisu toliko povezani s neuspjehom antibiotskog liječenja koliko s interakcijom komorbiditeta i komplikacija na vitalnim organima uzrokovanim endokarditisom.

– Postotak preživljavanja je 85–90% u NVE uzrokovanom viridians streptokokima, HACEK uzročnicima ili enterokokima, dok je 55–70% u NVE kojeg uzrokuje S. aureus u bolesnika koji su IVO.

– PVE s početkom unutar 2 mjeseca od zamjene zalistaka ima mortalitiet od 40–50%, dok je smrtnost bolesnika s kasnim početkom 10-20%.

• Prevencija: American Heart Association i European Society of Cardiology suzilo je preporuke za antibiotsku profilaksu ograničivši njenu upotrebu na bolesnike s najvećim rizikom od teške bolesti i smrti uzrokovane endokarditisom.

– Profilaksa se preporuča zamo za one dentalne zahvate koji uključuju manipulacije tkivom gingiva ili periapikalnog područja zuba, ili perforaciju sluznice usta (uključujući kirurgiju dišnog sustava). Profilaksa se ne preporuča bolesnicima koji se podvrgavaju zahvatima na gastrointestinalnom ili genitourinarnom sustavu, osim ako postoji infekcija genitourinarnog sustava.

– U Tablici 80-4 su nabrojane srčane lezije za koje se savjetuje profilaksa, a u Tbl. 80-5 antibiotski režimi koji se u tu svrhu preporučaju.

Opširnije vidi u: Karchmer AW. Infective Endocarditis, Pogl. 155, str. 816, HPIM-19.