Uvođenje snažnijih i dobro podnošljivih imunosupresivnih režima i daljnja poboljšanja kratkotrajnog preživljavanja presatka, učinila su transplantaciju bubrega izborom liječenjem za većinu bolesnika u terminalnom stadiju bubrežne bolesti. Najbolji rezultati se postižu transplantacijom od živih srodnika, djelomično zbog najveće podudarnosti tkiva, a djelomično zbog smanjenja vremena čekanja i vremena ishemije; idealno, ako se pacijenti transplantiraju prije pojave simptomatske uremije ili indikacija za dijalizu. Mnogi centri su nedavno počeli transplantirati presatke od živih nesrodnih darivatelja (npr. darivatelj je supružnik), često „lančano“ uključujući više darivatelja radi postizanja što optimalnije tkivne podudarnosti. Preživljenje presatka u takvim slučajevima daleko je bolje nego s kadaveričnim presatcima, iako slabije u usporedbi sa živim presatcima od bliskih srodnika.
2011. godine je bilo 55.371 aktivnih odraslih kandidata na listi čekanja za bubrege preminulog darivatelja, a presađeno je manje od 18.000 bubrega. Ova neravnoteža će se pogoršavatiti narednih godina zbog predviđenog povećanja stope pretilosti i dijabetesa širom svijeta. U pokušaju da se poveća broj iskorištenih bubrega preminulih darivatelja i smanji stopa odbacivanja organa, razvijeni su kriteriji za tzv. darivatelja bubrega s proširenim kriterijima (engl. expanded criteria donor = ECD) i za darivatelje bubrega nakon kardijalne smrti (engl. donors after cardiac death = DCD). ECD bubrezi se obično koriste za starije bolesnike, kod kojih se očekuje slabija podnošljivost liječenja dijalizom.
Faktori koji utječu na preživljavanje presatka navedeni su u Tbl. 141-1. Potrebno je izbjegavati transfuzije krvi prije transplantacije kako bi se smanjila vjerojatnost senzibilizacije na nekompatibilne HLA antigene; ako je transfuzija neophodna, poželjno je koristiti ozračenu krv sa smanjenim brojem leukocita. Kontraindikacije za transplantaciju bubrega navedene su u Tbl. 141-2. Općenito, prema trenutnim standardima očekivani životni vijek bolesnika mora biti >5 godina da bi bio podoban za presađivanje bubrega, budući da se prednosti transplantacije ostvare tek nakon perioperativnog perioda u kojem je stopa smrtnosti veća nego kod pacijenata na dijalizi.
TABLICA 141-1 NEKI FAKTORI KOJI UTJEČU NA PREŽIVLJENJE TRANSPLANTIRANOG BUBREGA
|
|
Nepodudarnost HLA
|
↓
|
|
Prethodna senzibilizacija (već stvorena antitijela)
|
↓
|
|
Vrlo mlad ili star davatelj
|
↓
|
|
Davatelj ženskoga spola
|
↓
|
|
Davatelj afričko-američke rase (u usporedbi s bijelom rasom)
|
↓
|
|
Rizik da donor ima genotip APOL1 (dva rizična alela za terminalnu bolest bubrega)
|
↓
|
|
Stariji primatelj
|
↑
|
|
Primatelj afričko-američke rase (u usporedbi s bijelom rasom)
|
↓
|
|
Šećerna bolest kao uzrok terminalne bolesti bubrega u primatelja
|
↓
|
|
Produženo vrijeme hladne ishemije
|
↓
|
|
Hepatitis C infekcija
|
↓
|
|
Veliki primatelj (velike težine i visine)
|
↓
|
TABLICA 141-2 KONTRAINDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA
|
|
Apsolutne kontraindikacije
|
|
Aktivni glomerulonefritis
|
|
Aktivna bakterijska ili druga infekcija
|
|
Aktivna ili skorašnja maligna bolest
|
|
Očiti AIDSa
|
|
Aktivni hepatitis
|
|
Teški stadiji drugih postojećih bolesti (npr. uznapredovala ateroskleroza krvnih žila)
|
|
Relativne kontraindikacije
|
|
Teška psihijatrijska bolest
|
|
Umjereno teški stadiji drugih postojećih bolesti
|
|
Infekcija C hepatitisom s kroničnim hepatitisom ili cirozom
|
|
Nesuradnja što se tiče dijalize ili ostale farmakoterapije
|
|
Primarne bolesti bubrega
|
|
Primarna fokalna skleroza s ranijom pojavom u presatku
|
|
Multipli mijelom
|
|
Amiloid
|
|
Oksaloza
|
|
aVećina centara smatra da je očiti AIDS kontraindikacija za transplantaciju; međutim, transplantacija kod pacijenata pozitivnih na HIV sve je učestalija.
|
ODBACIVANJE
Imunološko odbacivanje je najveća prijetnja za kratkoročni uspjeh transplantacije bubrega. Odbacivanje može biti (1.) hiperakutno (odmah dolazi do disfunkcije presatka zbog prethodne senzibilizacije) ili (2.) akutno (nagla promjena bubrežne funkcije unutar nekoliko tjedana ili mjeseci). Odbacivanje se očituje porastom serumskog kreatinina, hipertenzijom, vrućicom, smanjenim izlučivanjem mokraće i ponekad bolnom osjetljivošću presatka. Dijagnoza se potvrđuje perkutanom biopsijom bubrežnog presatka. Obično se liječi “pulsnom dozom” metilprednizolona (500–1000 mg/dan kroz 3 dana). U tvrdokornim ili naročito teškim slučajevima mogu se 7–10 dana davati monoklonska antitijela protiv ljudskih T limfocita.
IMUNOSUPRESIJA
Terapija održavanja obično uključuje tri imunosupresivna lijeka, od kojih svaki cilja na različiti stupanj imunološkog odgovora. Inhibitori kalcineurina, ciklosporin i tacrolimus su temelj imunosupresivne terapije. Najmoćniji raspoloživi lijekovi za peroralnu upotrebu, inhibitori kalcineurina, znatno su poboljšali kratkotrajno preživljenje presatka. Nuspojave ciklosporina su hipertenzija, hiperkalijemija, tremor u mirovanju, hirzutizam, hipertrofija gingive, hiperlipidemija, hiperuricemija i giht, te polagani progresivni gubitak bubrežne funkcije s karakterističnom patohistološkom slikom (koje se također vide i kod presađivanja srca i jetre). Nedavno, američka Uprava za hranu i lijekove (FDA) odobrila je novo kostimulacijsko blokirajuće protutijelo, belatacept, kao novu strategiju za sprečavanje dugotrajne toksičnosti inhibitora kalcineurina. Iako imaju slične nuspojave, tacrolimus je povezan je s većim rizikom hiperglikemije, nižim rizikom hipertenzije, a praćen je i povremenim gubitkom kose umjesto hirzutizmom koji je nuspojava cikloposorina.
Prednizon se često koristi zajedno s ciklosporinom, barem prvih nekoliko mjeseci nakon uspješne funkcije presatka. Nuspojave prednizona su hipertenzija, nepodnošenje glukoze, kušingoidni izgled, osteoporoza, hiperlipidemija, akne, te depresija i drugi poremećaji raspoloženja. Neki su centri usvojili „steroid-free“ imunosupresivne režime kako bi izbjegli nuspojave povezane s prednizonom.
Mikofenolat mofetil se pokazao djelotvornijim od azatioprina u kombinaciji s inhibitorima kalcineurina i prednizonom. Glavne nuspojave mofetil mikofenolata su probavne (najčešće proljev), dok dio bolesnika razvije leukopeniju (i u manjoj mjeri trombocitopeniju).
Sirolimus je noviji imunosupresiv koji se često primjenjuje u kombinaciji s drugim lijekovima, osobito kos smanjivanja doze ili ukidanja inhibitora kalcineurina. Nuspojave su hiperlipidemija i oralne ulceracije.
OSTALE KOMPLIKACIJE
Važne komplikacije transplantacije bubrega su infekcije i neoplazme. Infekcija je česta kod jako imunosuprimiranog domaćina (npr. primatelj kadaveričnog presatka s višestrukim epizodama odbacivanja koji su zahtijevali liječenje pulsnim dozama steroida ili monoklonskim antitijelima). O kojem se mikroorganizmu radi ovisi djelomično o značajkama darivatelja i primatelja kao i o vremenu proteklom od transplantacije (Tbl. 141-3). Prvi mjesec nakon transplantacije prevladavaju bakterijske infekcije. Nakon prvog mjeseca značajan je rizik sistemske infekcije CMV-om, naročito kod primatelja bez prethodnog kontakta, a čiji je darivatelj bio CMV pozitivan. Preventivna primjena ganciklovira ili valaciklovira može smanjiti rizik obolijevanja od CMV-a. Kasnije postoji značajan rizik gljivičnih ili srodnih infekcija, naročito kod bolesnika kod kojih se ne može smanjiti doza prednizona <20–30 mg/dan. Svakodnevne male doze trimetoprim-sulfametoksazola su učinkovite u smanjenju rizika infekcije s Pneumocystis carinii.
TABLICA 141-3 NAJČEŠĆE OPORTUNISTIČKE INFEKCIJE KOD PRIMATELJA BUBREŽNOG TRANSPLANTATA
|
|
Peritransplantacijske (<1 mjesec)
|
Kasne (>6 mjeseci)
|
|
Infekcije rane
|
Aspergillus
|
|
Herpesvirus
|
Nocardia
|
|
Oralna kandidijaza
|
BK virus (poliomi)
|
|
Uroinfekcije
|
Herpes zoster
|
|
Rane (1–6 mjeseci)
|
Hepatitis B
|
|
Pneumocystis carinii
|
Hepatitis C
|
|
Citomegalovirus
|
|
|
Legionella
|
|
|
Listerije
|
|
|
Hepatitis B
|
|
|
Hepatitis C
|
|
Imunosupresija može aktivirati skupinu polioma DNK virusa (BK, JC, SV40). Reaktivacija BK virusa je povezana sa specifičnom bubrežnom upalom, BK nefropatijom, koja može dovesti do gubitka alografta; terapija obično uključuje smanjenje imunosupresije koja pomaže odstranjivanju reaktiviranog virusa.
Limfoproliferativna bolest povezana s EBV-om je najvažnija neoplastička komplikacija transplantacije bubrega, naročito kod bolesnika koji primaju poliklonska (u nekim se centrima za indukcijsku imunosupresiju daje antilimfocitni globulin) ili monoklonska antitijela. U toj su populaciji češći i ne-Hodgkinov limfom i planocelularni karcinom kože.
Opširnije vidi u Azzi J, Milford EL, Sayegh MH, Chandraker A: Transplantation in the Treatment of Renal Failure, Pogl. 337, str. 1825, HPIM-19..