Brojne plućne bolesti razvijaju se pod utjecajem vanjskih faktora. Ovo poglavlje obrađuje profesionalne bolesti i izloženost toksičnim kemikalijama. Međutim, trebalo bi razmotriti i niz neprofesionalnih izloženosti u zatvorenom prostoru kao što su izloženost duhanskom dimu u radnoj/kućnoj sredini (rak pluća), radonu u plinovitom stanju (rak pluća), te proizvodnji goriva iz biomase (kronična opstruktivna plućna bolest [KOPB]). Veličina čestica je važna kad se radi o učinku vanjske sredine (okoliša) na dišni sustav. Čestice promjera >10 µm u pravilu ostaju zarobljene u gornjim dišnim putovima. Čestice promjera 2.5–10 µm vjerojatno će se nataložiti u gornjem dijelu traheobronhijalnog stabla, dok će sitnije čestice (uključujući nanočestice) dospjeti u alveole. Vodotopivi plinovi poput amonijaka apsorbiraju se u gornjim dišnim putovima pa izazivaju nadražaj i bronhokonstrikciju, dok manje vodotopivi plinovi (npr. fozgen) mogu dospjeti u alveole i uzrokovati akutni kemijski pneumonitis opasan po život.
PRISTUP BOLESNIKU:
Plućne bolesti izazvane okolišom
Budući da postoje brojne vrste profesionalnih bolesti pluća (pneumokonioze) koje mogu oponašati bolesti koje se inače ne povezuju s vanjskim faktorima, bitno je uzeti detaljnu profesionalnu anamnezu. Osim vrste posla kojim se pacijent bavi, mogu biti ključni podaci o specifičnim vanjskim uvjetima (izloženosti), uporabi zaštitnih maski za dišne putove, te o ventilaciji radne sredine. Isto tako, mogu biti vrlo korisni podaci o vremenu nastanka simptoma u odnosu na pacijentov radni raspored.
Fizikalni pregled može ukazati na tip i težinu plućne bolesti, ali obično ne pomaže kod prepoznavanja specifične etiologije bolesti izazvane okolišom. Testovi plućne funkcije služe za procjenu težine oštećenja, ali u pravilu ne ukazuju na specifičnu dijagnozu. Promjene u spirometrijskom nalazu učinjenom prije i poslije radne smjene mogu biti jaki dokaz za bronhoopstrukciju kad se sumnja na profesionalnu astmu. RTG pluća i srca pomaže kod otkrivanja plućne bolesti izazvane okolišom, ali nalaz može precijeniti ili podcijeniti utjecaj pneumokonioza na plućnu funkciju. Testovi plućne funkcije služe za procjenu težine oštećenja, ali u pravilu ne ukazuju na specifičnu dijagnozu. Neki radiološki nalazi su karakteristični za određene profesionalne bolesti pluća. RTG pluća i srca je uobičajena i najčešća pretraga, dok CT toraksa može dati detaljniju sliku. Specifične laboratorijske pretrage mogu biti neprocjenjive u dijagnostici određenih bolesti izazvanih okolišom, kao što su određivanje koncentracije teških metala u mokraći radnika u tvornici akumulatora/baterija (kadmij).
PROFESIONALNA IZLOŽENOST I PLUĆNE BOLESTI
ANORGANSKE PRAŠINE
Bolesti izazvane azbestom
Osim izloženosti azbestu do čega može doći u procesu proizvodnje azbestnih proizvoda (od rudarstva do proizvodnje), pa do profesionalne izloženosti azbestu obično dolazi u brodogradnji i drugim građevinskim obrtima (npr. varenje cijevi, izrada kotlova) te u proizvodnji zaštitne odjeće i frikcijskih materijala (npr. kočnica i obloga za kvačila). Uz izloženost radnika na tim područjima, izloženost osoba koje se samo nalaze u blizini ili dolaze u kontakt sa zaposlenicima (npr. supružnici) može biti odgovorna za neke bolesti vezane za azbest.
Niz respiratornih bolesti povezano je s izlaganjem azbestu. Pleuralni plakovi ukazuju na raniju izloženost azbestu, ali u pravilu ne uzrokuju simptome. Bolest plućnog intersticija, često nazivana azbestozom, patohistološki i radiološki slična je idiopatskoj fibrozi pluća; testovi plućne funkcije u pravilu pokazuju restriktivni poremećaj ventilacije i smanjen difuzijski kapacitet za ugljikov monoksid (DLCO). Azbestoza se obično razvija najmanje 10 godina poslije izloženosti, ali specifične terapije nema.
Benigni pleuralni izljevi također se mogu pojaviti zbog izloženosti azbestu. Povezanost raka pluća i izlaganja azbestu je jasno utvrđena, ali rak se u pravilu javlja najmanje 15 godina poslije inicijalne izloženosti. Pušenje višestruko povećava opasnost od raka pluća. Osim toga, mezoteliom (i pleure i peritoneuma) je usko povezan s izlaganjem azbestu, ali nije povezan s pušenjem. Relativno kratkotrajna izloženost azbestu može dovesti do mezotelioma, koji se u pravilu neće razviti desetljećima poslije inicijalne izloženosti. Mezoteliom pleure se dijagnosticira biopsijom tkiva pleure, koja se u pravilu vrši prilikom torakoskopije (VATS).
Silikoza
Silikoza nastaje zbog izlaganja slobodnom siliciju (kristalni kvarc), što se događa u rudarstvu, kamenoklesarstvu, abrazivnim industrijama (npr. u proizvodnji kamena, opeka, stakla i cementa), ljevaonicama i kamenolomima. Relativno kratkotrajno izlaganje jakog intenziteta (kraće od 10 mjeseci) može izazvati akutnu silikozu—koja patohistološki sliči na plućnu alveolarnu proteinozu uz karakterističan nalaz CT-a toraksa poznat kao “suludo popločavanje.” Akutna silikoza može biti teška i progresivna; lavaža čitavih pluća može imati povoljan terapijski učinak.
Dugotrajna izloženost može dovesti do jednostavne silikoze, s malim okruglastim zasjenjenjima u gornjim režnjevima pluća. Kalcifikacija hilarnih limfnih čvorova može imati karakterističan izgled “ljuske od jajeta”. Progresivna nodularna fibroza može dovesti do stvaranja tvorbi promjera >1 cm kod komplicirane silikoze. Kada takve tvorbe (mase) postanu vrlo velike, stanje opisuje pojam progresivna masivna fibroza. Zbog oštećenja staničnog imuniteta, oboljeli od silikoze imaju veći rizik za tuberkulozu, atipične mikobakterijske i gljivične infekcije. Silicij može također biti i plućni karcinogen.
Pneumokonioza radnika s ugljenom
Profesionalna izloženost ugljenoj prašini pogoduje nastanku pneumokonioze radnika s ugljenom (PRU), koja je rjeđa na zapadu SAD-a zbog nižeg rizika od bitumenskog uglja nađenog u toj regiji. Radiološki znakovi jednostavne PRU su sitna nodularna zasjenjenja, koja u pravilu ne izazivaju simptome; međutim, može se povećati rizik od KOPB-a. Razvoj većih nodula (promjera >1 cm), obično u gornjim režnjevima, značajka je komplicirane PRU. Komplicirana PRU često izaziva simptome, uz to je plućna funkcija reducirana a mortalitet povećan.
Berilioza
Do izlaganja beriliju može doći u proizvodnji legura, keramike i elektroničkih uređaja. Premda akutno izlaganje beriliju rijetko može izazvati akutni pneumonitis, češće nastaju kronične granulomatozne bolesti vrlo slične sarkoidozi. Radiološki, za kroničnu beriliozu, kao i za sarkoidozu, karakteristični su plućni noduli uzduž septalnih linija. Kao i kod sarkoidoze, testovi plućne funkcije mogu otkriti restriktivni ili opstruktivni poremećaj ventilacije s reduciranim Dlco. Za dijagnosticiranje kronične berilioze u pravilu je potrebna bronhoskopija s transbronhalnom biopsijom. Kronična berilioza se najlakše može razlučiti od sarkoidoze procjenom kasne (odgođene) hipersenzitivnosti na berilij pomoću testa proliferacije limfocita dobivenih iz krvi ili bronhoalveolarnog lavata. Potrebno je spriječiti daljnje izlaganje pacijenta beriliju, a kortikosteroidi mogu biti od koristi.
ORGANSKE PRAŠINE
Pamučna prašina (bisinoza)
Do izloženosti prašini dolazi u proizvodnji pamučne pređe, lanenog platna i užadi. U ranim stadijima bisinoze dolazi do stezanja (pritiska) u prsima na kraju prvog radnog dana u tjednu. U slučajevima progresije, simptomi su izraženi kroz čitav radni tjedan. Poslije najmanje 10 godina izloženosti, može se razviti kronična bronhoopstrukcija. Najvažnije je ograničiti daljnje izlaganje osoba s izraženom simptomatologijom.
Prašina žitarica
Farmeri (poljodjelci) i spremači (skladištari) žitarica su izloženi riziku obolijevanja od plućnih bolesti izazvanih prašinom žitarica, koja sliči na KOPB. Simptomi su produktivni kašalj, piskanje (zviždanje) u plućima i dispneja. Testovi plućne funkcije u pravilu pokazuju bronhoopstrukciju.
Farmerska pluća
Izloženost pljesnivom sijenu koje sadrži spore termofilnih aktinomiceta može dovesti do razvoja hipersenzitivnog pneumonitisa. Unutar 8 sati od kontakta razvijaju se akutne manifestacije farmerskih pluća: vrućica, kašalj i dispneja. Kod ponovne izloženosti može se razviti kronična i difuzna bolest plućnog intersticija.
Otrovni kemijski spojevi
Brojni otrovni kemijski spojevi mogu djelovati na pluća u obliku para i plinova. Primjerice, udisanje dima može biti smrtonosno za vatrogasce i žrtve požara preko različitih mehanizama. Trovanje ugljikovim monoksidom može uzrokovati hipoksemiju opasnu po život. Sagorijevanjem plastike i poliuretana mogu se osloboditi otrovni spojevi uključujući cijanide. Profesionalna astma može nastati zbog izlaganja diizocijanatima iz poliuretana i kiselim anhidridima iz epoksida. Plin radon, oslobođen iz materijala koji se nalaze u tlu i koncentriran u zgradama, predstavlja rizični faktor za rak pluća.
PRINCIPI LIJEČENJA
Plućne bolesti izazvane okolišom u pravilu se rješavaju ograničavanjem ili izbjegavanjem izloženosti otrovnim tvarima. Kronične bolesti plućnog intersticija (npr. azbestoza, pneumokonioza radnika s ugljenom) ne reagiraju na glukokortikoide, ali akutna izloženost organskoj prašini može reagirati na kortikosteroide. Profesionalna astma (npr. diizocijanati) liječi se prema uobičajenim smjernicama za liječenje astme (Pogl. 129), dok se profesionalna KOPB (npr. bisinoza) liječi prema uobičajenim smjernicama za liječenje KOPB-a (Pogl. 131).
Opširnije vidi u Balmes JR, Speizer FE: Occupational and Environmental Lung Disease, Pogl. 311, str. 1687, u HPIM-19.