Inkontinencija mokraće (enureza) se definira kao nevoljno ispuštanje mokraće ≥2 puta/mj. tijekom dana ili noći. Dnevna enureza (dnevna inkontinencija) se obično ne dijagnosticira sve do dobi od 5 ili 6 god. Noćna enureza (noćna inkontinencija, mokrenje u krevet) se obično ne dijagnosticira do dobi od 7 god. Prije te dobi ona se tipično opisuje kao mokrenje u krevet. Ove dobne granice se zasnivaju na djeci koja se razvijaju na tipičan način, tako da ne moraju biti primjenjive na dijete sa zastojem u razvoju. I dnevna i noćna enureza su simptomi –a ne dijagnoze–te je potrebno razmotriti osnovni uzrok.

Dob u kojoj djeca postižu kontinenciju mokraće se razlikuje, no >90% djece je u dobi od 5 god. kontinentno tijekom dana. Postizanje noćne kontinencije traje dulje. Noćno mokrenje u krevet pogađa oko 30% djece u dobi od 4 god., 10% u dobi od 7 god., 3% u dobi od 12 god i 1% u dobi od 18 god. Oko 0.5% odraslih osoba i dalje povremeno mokri u krevet. Noćna enureza je češća u dječaka i uz opterećenu obiteljsku anamnezu.

Kod primarne enureze, dijete nikad nije postiglo kontinenciju mokraće kroz ≥6 mj. Kod sekundarne enureze, dijete je inkontinenciju razvilo nakon najmanje 6 mj. kontrole nad mokrenjem. Kod sekundarne enureze je vjerojatnost organskog poremećaja veća. Čak i kad organski uzrok ne postoji, odgovarajuće podučavanje roditelja i liječenje su od ključne važnosti zbog tjelesnog i psihološkog učinka nekontroliranog mokrenja.

Patofiziologija

Funkcija mjehura obuhvaća fazu punjenja i fazu mokrenja. Poreme-ćaji bilo koje od faza mogu izazvati primarnu ili sekundarnu enurezu.

U fazi punjenja, mjehur služi za pohranu mokraće. Na kapacitet pohrane utječe veličina i rastezljivost mjehura, a one se povećavaju s rastom djeteta. Rastezljivost se može smanjiti uslijed ponavljanih infekcija ili opstrukcije izlaznog dijela mokraćnog sustava zbog nastale mišićne hipertrofije.

U fazi mokrenja, kontrakcija mjehura se usklađuje s otvaranjem vrata mjehura i vanjskog sfinktera. Ako postoji poremećaj koordinacije ili slijeda zbivanja, može doći do enureze. Uzroci poremećaja mogu biti brojni. Jedan primjer je nadražaj mjehura, koji može dovesti do nepravilnih kontrakcija mjehura ili nesinkronizacije slijeda zbivanja, izazivajući enurezu. Nadražaj mjehura može biti uzrokovan infekcijom mokraćnog sustava ili bilo čime što pritišće na mjehur (npr. proširenjem rektuma uslijed opstipacije).

Uzroci i liječenje inkontinencije mokraće u djece su različiti od onih u odraslih osoba. Premda neki poremećaji uzrokuju i noćnu i dnevnu enurezu, etiologija noćne (vidi Tablicu 1) i dnevne (vidi Tablicu 2) enureze može biti različita, kao i etiologija primarne i sekundarne enureze.

TABLICA 1

Većina primarnih enureza je noćna i nije uzrokovana organskim poremećajem. Noćna enureza se može podijeliti u monosimptomatsku (do koje dolazi samo za vrijeme spavanja) i složenu (kad postoje drugi poremećaji, poput potrebe za mokrenjem ili dnevne enureze).

Noćna enureza: Organske bolesti su odgovorne za oko 30% slučajeva i češće uzrokuju složenu nego monosimptomatsku enurezu. Preostala veći-na slučajeva je nejasne etiologije ali se misli da je uzrokovana kombinacijom čimbenika, uključujući

• Zakašnjelo sazrijevanje
• Mali funkcionalni kapacitet mjehura (mjehur u stvari nije malen, nego se kontrahira prije nego što se potpuno napuni)
• Povećanu količinu mokraće tijekom noći
• Otežano buđenje iz sna
• Opterećenu obiteljsku anamnezu (ako je jedan roditelj imao noćnu enurezu, vjerojatnost da će je imati i potomci iznosi 30%, a ako su je imala oba roditelja, vjerojatnost se povećava na 70%)

Čimbenici koji doprinose organskim uzrocima noćne enureze obuhvaćaju

• Stanja koja povećavaju količinu mokraće (npr. diabetes mellitus, diabetes insipidus, zatajenje bubrega, preveliko uzimanje vode, bolest srpastih stanica [hipostenurija])
• Stanja koja povećavaju podražljivost mjehura (npr. mokraćne infekcije, pritisak na mjehur od strane rektuma i sigme [uslijed opstipacije])
• Građevne poremećaje (npr. ektopični ureter, koji može uzrokovati i noćnu i dnevnu enurezu)
• Slabost sfinktera (npr. poremećaji kralježnične moždine, koji mogu uzrokovati i noćnu i dnevnu enurezu)

Dnevna enureza: Česti uzroci su

• Nadražaj mjehura
• Relativna slabost detruzora (zbog čega je teško spriječiti inkontinenciju)
• Opstipacija, uretrovaginalni refluks ili vaginalno mokrenje: djevojke koje mokre u neodgovarajućem položaju ili imaju obilne kožne nabore mogu imati refluks mokraće u rodnicu, što kasnije, nakon uspravljanja, dovodi do istjecanja mokraće (uretrovaginalni refluks ili vaginalno mokrenje).
• Građevni poremećaji (npr. ektopični ureter)
• Slabost sfinktera (npr. poremećaji kralježnične moždine)

TABLICA 2

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza sadrži pitanja o početku simptoma (odnosno, radi li se o primarnoj ili sekundarnoj enurezi), vremenu nastanka simptoma (npr. po noći, tijekom dana, samo nakon mokrenja) te jesu li simptomi trajni (odnosno da li mokraća istječe stalno) ili povremeni. Korisno može biti bilježenje podataka o mokrenju, uključujući vrijeme, čestoću i količinu mokraće. Važni istovremeni simptomi su polidipsija, disurija, česta potreba za mokrenjem, kapanje i napinjanje. Treba zabi-lježiti položaj u kojem se mokri i jačinu mlaza mokraće. Kako bi sprije-čila istjecanje, djeca s enurezom mogu križati noge ili zauzimati druge položaje koji povećavaju opasnost od razvoja mokraćnih infekcija.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući često mokrenje i konzistenciju stolice (opstipacija); vrućicu, abdominalnu bol, disuriju i hematuriju (uroinfekcija); perianalni svrbež i vaginitis (infekcija Enterobiusom); poliuriju i polidipsiju (diabetes insipidus ili diabetes mellitus) te hrkanje ili zastoje disanja za vrijeme spavanja (apneja u snu). Djecu treba probrati (skrining) na mogućnost spolnog zlostavljanja, koja je, premda kao uzrok rijetka, prevažna da se promaši.

Ranija anamneza treba otkriti moguće uzroke, uključujući perinatalna oštećenja ili prirođene malformacije (npr. spinu bifidu), neurološke poremećaje, bolesti bubrega i anamnestičke podatke o mokraćnim infekcijama. Treba zabilježiti sva prethodna ili trenutna liječenja enureze, te kako su ona stvarno provođena, kao i lijekove koji se trenutno uzimaju.

Razvojna anamneza treba zabilježiti zaostajanje u razvoju ili druge razvojne poremećaje povezane s disfunkcijom mokrenja (npr. poremećaj s nedostatkom pažnje/hiperaktivnošću, koji povećava mogućnost razvoja enureze).

U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti postojanje noćne enureze i svih uroloških bolesti.

Društvena anamneza treba sadržavati pitanja o svim stresorima u vrijeme pojave simptoma, uključujući i poteškoće u školi, s prijateljima, ili kod kuće; premda enureza nije psihološki poremećaj, za vrijeme stresa može doći do kratkog razdoblja enureze.

Kliničari trebaju također pitati o utjecaju enureze na dijete, jer o tome ta-kođer ovise odluke o liječenju.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje osvrtom na vitalne znakove, u potrazi za vrućicom (mokraćna infekcija), mršavljenjem (dijabetes) i hipertenzijom (bolest bubrega). Pregledom glave i vrata treba uočiti povećane tonzile, disanje na usta ili usporeni rast (apneja u snu). Pregledom abdomena treba uočiti sve mase koje ukazuju na crijeva ispunjena stolicom ili pun mjehur.

U djevojčica, pregledom spolovila treba uočiti adhezije labija, ožiljke ili promjene koje ukazuju na spolno zlostavljanje. Ektopično ušće uretre je nekad teško uočiti, ali ga treba tražiti. U dječaka, pregledom treba provjeriti postojenje nadražaja meatusa ili promjena na glansu i oko rektuma. U oba spola perianalne ekskorijacije ukazuju na Enterobius.

Na kralježnici treba tražiti defekte (npr. udubljenje ili čuperak dlaka u području sakruma). Potpuni je neurološki pregled od ključne važnosti a treba biti ciljani, ispitujući snagu u nogama, osjet i duboke tetivne reflekse, sakralne reflekse (npr. analni refleks) te, u dječaka, refleks kremastera kako bi se utvrdila moguća disrafija kralježnice. Digitorektalni pregled može biti koristan za otkrivanje opstipacije ili smanjenog tonusa rektuma.

TUMAČENJE NALAZA

Noćna enureza: Do većine slučajeva primarnih noćnih enureza dolazi u djece s neopterećenom anamnezom i urednim fizikalnim nalazom, te vjerojatno predstavljaju kašnjenje u razvoju. Mali postotak djece ima zdravstvene tegobe koje se mogu liječiti; ponekad, nalaz ukazuje na mogući uzrok (vidi Tablicu 1).

Dnevna enureza: Na disfunkcionalno mokrenje ukazuje povremena enureza kojoj prethodi osjećaj jake potrebe za mokrenjem, anamnestički podatak o zaokupljenosti ili zaigranosti ili kombinacija. U anamnezi može također postojati podatak o enurezi nakon mokrenja (zbog nepotpunog pražnjenja mjehura).

Enureza uzrokovana mokraćnom infekcijom obično je slučajno zbivanje a ne kronična i povremena tegoba a može biti praćena tipičnim simptomima (npr. potrebom za mokrenjem, čestim mokrenjem, boli prilikom mokrenja); međutim, drugi uzroci enureze mogu izazvati sekundarnu mokraćnu infekciju.

U djece koja imaju tvrdu stolicu i otežano pražnjenje crijeva (a ponekad i opipljivo ispunjena crijeva prilikom pregleda) a bez drugih nalaza, u obzir dolazi opstipacija.

Apneja u snu dolazi u obzir uz anamnestičke podatke o pretjeranoj pospanosti danju i isprekidanom spavanju. Svrbež u području rektuma (osobito po noći), vaginitis, uretritis ili njihova kombinacija mogu ukazivati na infestaciju Enterobiusom. Pretjerana žeđ, dnevna i noćna enureza i mršavljenje ukazuju na mogući organski uzrok (npr. diabetes mellitus). Stres ili spolno zlostavljanje može biti teško potvrditi ali ih treba uzeti u obzir.

PRETRAGE

Dijagnoza je često očita nakon uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda. U oba spola treba učiniti pretragu mokraće, često uz izvođenje urinokulture u djevojčica. Dodatne pretrage su korisne uglavnom kad anamneza, nalaz prilikom pregleda ili oboje ukazuju na organski uzrok (vidi Tablicu 1 i 2).

Liječenje

Najvažniji dio liječenja je podučavanje obitelji o uzroku i kliničkom tijeku enureze. Podučavanje pomaže pri ublažavanju negativnog psihološkog učinka enureze i dovodi do boljeg pridržavanja liječenja.

Liječenje treba usmjeriti na bilo koji osnovni uzrok koji je pronađen; me-đutim, uzroka se često ne nalazi. U takvim slučajevima mogu biti korisni sljedeći postupci.

Noćna enureza: Najučinkovitiji dugoročni postupak je postavljanje alarma koji oglašava mokrenje u krevet. Premda je postupak zahtjevan, kad su djeca motivirana da okončaju enurezu i obitelj suradljiva, stopa uspjeha iznosi i do 70%. Od osnovne je važnosti izbjegavati kažnjavanja, jer se time sabotira uspjeh i izaziva loše samopoštovanje.

Lijekovi poput dezmopresina (DDAVP) i imipramina (vidi Tablicu 3) mogu prorijediti mokrenje u krevet; međutim, nakon prestanka primjene u većine bolesnika se učinak ne održava. DDAVP-u se daje prednost pred imipraminom zbog rijetkih slučajeva iznenadne smrti kod primjene imipramina.

TABLICA 3

Dnevna enureza: Važno je izliječiti opstipaciju. Podaci iz dnevnika mokrenja mogu pomoći pri utvrđivanju prilika za intervenciju. Opći postupci mogu obuhvaćati:

• Vježbe suzdržavanja, kojima se djeca upućuju da odu na nužnik čim osjete potrebu za mokrenjem. Tamo se trebaju suzdržati od mokrenja koliko god dugo mogu, a kad više ne mogu izdržati trebaju početi mokriti a potom prestati i tako nekoliko puta. Ovom vježbom se jača sfinkter a djeca zadobivaju sigurnost kako mogu stići do nužnika prije nego što se pomokre.
• Postupno produljavanje razdoblja između dva mokrenja (ako se sumnja na nestabilnost detruzora ili na disfunkcijsko mokrenje).
• Mijenjanje navika (npr. odgađanje mokrenja) putem pozitivnog ojača-vanja i mokrenja prema rasporedu. Djecu se podsjeća da odu na nužnik kad god sat zavibrira ili zazvoni alarm (najbolje je da djecu podsjećaju roditelji).
• Odgovarajuće načine mokrenja kojima se sprječava retencija mokraće u rodnici (npr. sjedenjem na nužniku u položaju okrenutom prema naprijed ili sa široko razmaknutim nogama).

Liječenje lijekovima (vidi Tablicu 3) je nekad korisno, ali ne predstavlja liječenje prvog izbora. Antikolinergici mogu koristiti bolesnicima s dnevnom enurezom uslijed disfunkcije mokrenja kad se bihevioralna ili fizikalna terapija pokažu neuspješnima. Lijekovi za noćnu enurezu mogu biti korisni u prorjeđivanju mokrenja u krevet te ponekad daju sigurnost da će se suhoća održati prilikom, primjerice, spavanja kod prijatelja.