Dispneja je otežano disanje. Bolesnici je osjećaju i opisuju na različi-te načine, ovisno o uzroku.
Patofiziologija
Premda je dispneja relativno česta tegoba, patofiziologija »otežanog disanja« nije do kraja razjašnjena. Za razliku od drugih vrsta štetnih stimulusa, ne postoje specijalizirani »receptori za dispneju«.
Osjećaj dispneje vjerojatno nastaje uslijed složenih međudjelovanja stimulacije kemoreceptora, mehaničkih poremećaja disanja i percepcije ovih poremećaja od strane SŽS-a. Neki su neravnotežu između neurološke stimulacije i mehaničkih promjena u plućima i stijenci prsnog koša nazvali neuromehaničkim razilaženjem.
Etiologija
Dispneja ima mnoge plućne, srčane i druge uzroke, koji se razlikuju po brzini nastanka (vidi Tablicu 1).
Općenito, najčešći su uzroci tipično
- Astma
- Pneumonija
- KOPB
- Miokardijalna ishemija
- Loša tjelesna kondicija
Najčešći uzrok dispneje u osoba s kroničnim plućnim ili srčanim poremećajima je
- Egzacerbacija osnovne bolesti
Međutim, u takvih se bolesnika također može naglo razviti neka druga bolest (npr. bolesnik s dugogodišnjom astmom može imati IM, a bolesnik sa zatajenjem srca može dobiti pneumoniju).
TABLICA 1
NEKI UZROCI DISPNEJE |
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup*
|
|
AKUTNA (RAZVIJA SE ZA NEKOLIKO MINUTA)
|
|
Plućni uzroci
|
|
|
|
Pneumotoraks
|
Nagla pojava oštre boli u prsištu, tahipneja, oslabljeni dišni zvukovi, hiperrezonancija pri perkusiji
Može nastati nakon ozljede ili spontano (osobito u visokih, mršavih bolesnika i bolesnika s KOPB)
|
RTG prsišta
|
|
Plućna embolija
|
Nagla pojava oštre boli u prsištu, tahipneja, tahikardija
Često rizični čimbenici za plućnu emboliju (npr. rak, imobilizacija, DVT, trudnoća, primjena oralnih kontraceptiva ili drugih lijekova koji sadrže estrogen, nedavna operacija ili hospitalizacija, obiteljska anamneza)
|
CT-angiografija ili V/Q scintigrafija
Dopplerska ili duplex pretraga ekstremiteta pokazuje pozitivne nalaze DVT
|
|
Astma, bronhospazam ili reaktivna bolest dišnih putova
|
Zviždanje i otežano disanje koje nastaje spontano ili nakon izlaganja specifičnim stimulusima (npr. alergenu, infekciji gornjeg dišnog sustava, hladnoći, tjelovježbi)
Može postojati paradoksalni puls
Često u anamnezi reaktivna bolest pluća
|
Klinička obrada
Ponekad testovi plućne funkcije ili mjerenje maksimalnog protoka uz krevet bolesnika
|
|
Udahnuće stranog tijela
|
Nagla pojava kašlja ili stridora u bolesnika (tipično dojenčeta ili malog djeteta) bez infekcije gornjih dišnih putova ili konstitucionalnih simptoma
|
RTG prsišta u inspiriju i ekspiriju
Ponekad bronhoskopija
|
|
Toksično oštećenje dišnih putova (npr. udahnuće klora, vodikovog sulfida)
|
Nagla pojava nakon profesionalnog izlaganja ili nepravilnog korištenja sredstava za čišćenje
Udahnuće obično očito iz anamneze
|
RTG prsišta
Ponekad određivanje plinova u arterijskoj krvi, promatranje zbog utvrđivanje težine
|
|
Srčani uzroci
|
|
|
|
Akutna miokardijalna ishemija ili infarkt
|
Substernalni pritisak u prsištu sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za koronarnu bolest srca
|
EKG
Određivanje srčanih enzima
|
|
Disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića
|
Nagla pojava boli u prsištu, novonastali ili glasni holosistolički šum i znakovi zatajenja srca, osobito u bolesnika s nedavnim IM
|
Auskultacija
Ehokardiografija
|
|
Zatajenje srca
|
Krepitacije, S3 galop i znakovi centralnog ili perifernog zastoja (npr. nabrekle vene vrata, periferni edem)
Dispneja prilikom ležanja na ravnoj podlozi (ortopneja) ili ona koja se pojavljuje 1–2 h nakon što bolesnik zaspe (paroksizmalna noćna dispneja)
|
RTG prsišta
EKG
Mjerenje BNP
Ehokardiografija
|
|
Ostali uzroci
|
|
|
|
Paraliza ošita
|
Nagla pojava nakon ozljeda freničnog živca
Česta pojava dispneje prilikom ležanja na ravnoj podlozi (ortopneja)
|
RTG prsišta
Fluoroskopska pretraga
|
|
Anksiozni poremećaj – hiperventilacija
|
Situacijska dispneja često praćena psihomotornim nemirom i parestezijama u prstima i oko usta
Uredni nalazi prilikom pregleda i mjerenjem pulsne oksimetrije
|
Klinička obrada
Dijagnoza se postavlja isključivanjem
|
|
SUBAKUTNA (RAZVIJA SE ZA NEKOLIKO SATI ILI DANA)
|
|
Plućni uzroci
|
|
|
|
Pneumonija
|
Vrućica, produktivni kašalj, dispneja, ponekad pleuritična bol u prsištu
Žarišni nalazi na plućima, uključujući krepitacije, oslabljene zvukove disanja i znakove konsolidacije prilikom auskultacije
|
RTG prsišta
Ponekad uzgoj uzročnika u kulturi uzoraka krvi i sputuma
Broj L
|
|
Egzacerbacija KOPB-a
|
Kašalj, produktivni ili neproduktivni; zastoj zraka; disanje pomoću pomoćne muskulature ili napućenih usana
|
Klinička obrada
Ponekad RTG prsišta i određivanje plinova u arterijskoj krvi
|
|
Srčani uzroci
|
|
|
|
Angina ili KB
|
Substernalni pritisak u prsištu sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan tjelesnim naporom, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za koronarnu bolest srca
|
EKG
Pretrage srca uz opterećenje
Kateterizacija srca
|
|
Perikardni izljev ili tamponada
|
Prigušeni srčani zvukovi ili povećani sr-čani obris u bolesnika s čimbenicima rizika za perikardijalni izljev (npr. rakom, perikarditisom, SLE)
Moguć je paradoksalni puls
|
Ehokardiografija
|
|
KRONIČNI (RAZVIJA SE ZA NEKOLIKO SATI DO NEKOLIKO GODINA)
|
|
Plućni uzroci
|
|
|
|
Opstruktivna bolest pluća
|
Obilno pušenje u anamnezi, bačvasti prsni koš, oslabljen inspirij i ekspirij
|
RTG prsišta
Testovi plućne funkcije (pri početnoj obradi)
|
|
Restriktivna bolest pluća
|
Progresivna dispneja u bolesnika s poznatim profesionalnim izlaganjem ili neurološkom bolešću
|
RTG prsišta
Testovi plućne funkcije (pri početnoj obradi)
|
|
Intersticijska bolest pluća
|
Hropčići pri auskultaciji
|
CT toraksa visoke rezolucije (HRCT)
|
|
Pleuralni izljev
|
Pleuritična bol u prsištu, muklina dijela pluća pri perkusiji uz oslabljene zvukove disanja
Ponekad u anamnezi rak, zatajenje srca, RA, SLE ili akutna pneumonija
|
RTG prsišta
Često CT prsišta i torakocenteza
|
|
Srčani uzroci
|
|
|
|
Zatajenje srca
|
Krepitacije, S3 galop i znakovi centralnog ili perifernog zastoja (npr. nabrekle vene vrata, periferni edem)
Dispneja prilikom ležanja na ravnoj podlozi (ortopneja) ili ona koja se pojavljuje 1–2 h nakon što bolesnik zaspe (paroksizmalna noćna dispneja)
|
RTG prsišta
EKG
Ehokardiografija
|
|
Stabilna angina ili KB
|
Substernalni pritisak u prsištu sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan tjelesnim naporom, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za koronarnu bolest srca
|
EKG
Pretrage srca uz opterećenje
Ponekad kateterizacija srca
|
|
Ostali uzroci
|
|
|
|
Anemija
|
Dispneja pri tjelesnom naporu koja progredira do dispneje u mirovanju
Uredni nalazi prilikom pregleda i mjerenja pulsne oksimetrije
Ponekad sistolički šum na srcu zbog povećanog protoka
|
KKS
|
|
Loša tjelesna kondicija
|
Dispneja samo pri tjelesnom naporu, u osoba sa sjedećim načinom života
|
Klinička obrada
|
|
*Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju te, ukoliko simptomi nisu očita blaga egzacerbacija poznate kronične bolesti, RTG prsišta.
BNP = moždani (B-tipa) natriuretični peptid; KB = koronarna bolest, tj. bolest koronarnih arterija; DVT = duboka venska tromboza; V/Q = ventilacija/perfuzija.
|
ANAMNEZA
Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje, vremenski početak (npr. nagli, postupni) te izazivajuće ili egzacerbirajuće čimbenike (npr. izlaganje alergenima, hladnoći, naporu, ležeći položaj). Izraženost se može utvrditi određivanjem razine aktivnosti koja dovodi do dispneje (odnosno, dispneja pri mirovanju je izraženija samo od dispneje pri penjanju stubama). U bolesnika s osnovnom razinom dispneje, liječnik treba zabilježiti koliko se ona promijenila od bolesnikovog uobičajenog stanja.
Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol ili pritisak u prsištu (plućna embolija [PE], miokardijalna ishemija, pneumonija); statički edem, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju (zatajenje srca), vrućicu, tresavicu, kašalj i stvaranje sputuma (pneumonija); stolice crne poput katrana ili obilnu menstruaciju (skriveno krvarenje koje može izazvati anemiju) te mršavljenje ili noćno znojenje (rak ili kronična infekcija pluća).
Ranija anamneza treba obuhvatiti bolesti za koje se zna da izazivaju dispneju, uključujući astmu, KOBP i bolesti srca, kao i čimbenike rizika za različite etiologije:
- Pušenje–rak, KOPB i bolest srca
- Obiteljsku anamnezu, hipertenziju i visoke razine kolesterola–bolest koronarnih arterija
- Nedavnu imobilizaciju ili operaciju, nedavna daleka putovanja, rak ili čimbenike rizika za njega, ili skriveni rak, prethodnu ili obiteljsku anamnezu zgrušavanja krvi, trudnoću, primjenu oralnih kontraceptiva, bol u potkoljenici, oticanje nogu i poznatu duboku vensku trombozu (DVT)–PE
Treba ispitati o profesionalnom izlaganju štetnim tvarima (npr. plinovima, dimu, azbestu).
FIZIKALNI PREGLED
Vitalni znakovi se pregledavaju u potrazi za vrućicom, tahikardijom i tahipnejom.
Pregled se usmjerava na kardiovaskularni sustav i pluća.
Izvodi se potpuni pregled pluća, s osobitom pozornošću na inspirij i ekspirij, simetriju dišnih zvukova i postojanje krepitacija, hropaca, stridora i zvižduka. Treba tražiti znakove konsolidacije (perkutorna muklina). Vrat, supraklavikularne jame i prepone treba palpirati tragajući za limfadenopatijom.
ZNAKOVI ZA UZBUNU
- Dispneja u mirovanju prilikom pregleda
- Smanjena razina svijesti ili agitacija ili konfuzija
- Korištenje pomoćne muskulature, oslabljeno disanje
- Bol u prsištu
- Krepitacije
- Mršavljenje
- Noćno znojenje
Potrebno je pregledati jesu li vratne vene proširene, te postoje li na nogama i u presakralnom području tjestasti edemi (što oboje ukazuje na zatajenje srca).
Srčane zvukove treba auskultirati uz opažanje svih suvišnih zvukova, prigušenosti ili šumova. Ispitivanje paradoksalnog pulsa (pada sistoličkog tlaka za >12 mm Hg u inspiriju) se može učiniti pumpanjem manžete tlakomjera na 20 mm Hg iznad sistoličkog tlaka a potom polaganim ispuštanjem zraka sve dok se prvi Korotkoffljevi zvukovi ne začuju samo u ekspiriju. Dodatnim ispuštanjem zraka se bilježi vrijednost na kojoj se prvi Korotkoffljev zvuk čuje i u inspiriju i u ekspiriju. Ako razlika između vrijednosti dobivene prvim i vrijednosti dobivene drugim mjerenjem iznosi >12 mm Hg, postoji paradoksalni puls.
Treba pregledati postoji li bljedilo spojnice oka, te učiniti digitorektalni pregled i pretragu na skriveno krvarenje u stolici.
TUMAČENJE NALAZA
Anamneza i fizikalni pregled često ukazuju na uzrok te navode na dodatne pretrage (vidi Tablicu 1). Postoji nekoliko važnih nalaza. Zviždanje ukazuje na astmu ili KOPB. Stridor ukazuje na opstrukciju dišnih putova (npr. strano tijelo, epiglotitis, disfunkciju glasnica). Krepitacije ukazuju na zatajenje lijeve strane srca, intersticijsku plućnu bolest, te, ako su praćene znakovima konsolidacije, na pneumoniju.
Međutim, znakovi i simptomi po život opasnih stanja poput ishemije miokarda i PE mogu biti nespecifični. Nadalje, težina simptoma nije uvijek srazmjerna težini uzroka (npr. PE u zdrave osobe u dobroj kondiciji može uzrokovati samo blagu dispneju). Zbog toga treba postojati sumnjičavost glede ovih, čestih stanja. Njih je često pametno isključiti prije nego što se dispneja pripiše manje ozbiljnoj etiologiji.
Pravilo kliničkog predviđanja može pomoći u procjeni opasnosti od PE (vidi i Bol u prsištu, Tablicu 2 i Sl. 1). Treba imati na umu da normalno zasićenje O2 ne isključuje PE.
Hiperventilacijski sindrom je dijagnoza koja se postavlja isključivanjem. Budući da hipoksija može izazvati tahipneju i uznemirenost, nije pametno pretpostaviti da svaka anksiozna mlada osoba koja ubrzano diše ima samo hiperventilacijski sindrom.
PRETRAGE
U svih bolesnika se treba učiniti pulsna oksimetrija kao i RTG prsišta, osim ukoliko simptomi nisu očito uzrokovani blagom ili umjerenom egzacerbacijom poznate bolesti. Primjerice, bolesnicima s astmom ili zatajenjem srca nije potrebno raditi rendgensku pretragu kod svakog recidiva, osim ukoliko klinički nalazi ne ukazuju na drugi uzrok ili na neobično težak napad. Većini odraslih osoba treba učiniti EKG kako bi se otkrila ishemija miokarda (kao i serumski markeri ako postoji ozbiljna sumnja), osim ukoliko se ishemija miokarda ne može klinički isključiti.
Bolesnicima s teškim ili sve težim disanjem treba izmjeriti plinove u arterijskoj krvi kako bi se točnije odredila hipoksemija, PaCO2, acido-bazni poremećaji koji potiču hiperventilaciju i treba izračunati alveolo-arterijski gradijent.
Bolesnicima u kojih dijagnoza nije jasna nakon rendgenske pretrage prsišta i EKG-a, a koji su u umjerenoj ili velikoj opasnosti od PE (prema pravilu kliničkog predviđanja–vidi Bol u prsištu, Tablica 2) treba učiniti pretragu ventilacije/perfuzije ili CT-angiografiju (vidi također Bol u prsištu, Sl. 1). Bolesnicima koji su u maloj opasnosti se može učiniti pretraga na D–dimer (kako bi se otkrio tromb); normalna razina D–dimera učinkovito otklanja sumnju na PE u bolesnika s niskim rizikom.
Kod kronične dispneje mogu biti potrebne dodatne pretrage, poput CT-a, testova plućne funkcije, ehokardiografije i bronhoskopije.
Liječenje
Liječenje se sastoji od liječenja osnovne bolesti.
Hipoksemija se liječi primjenom O2 prema potrebi, kako bi se održala SaO2 >88% ili PaO2 >55 mm Hg, jer razine iznad spomenutih omogućuju odgovarajuću dopremu O2 tkivima. Razine ispod spomenutih se nalaze na strmom dijelu krivulje disocijacije O2–Hb, kod koje i mala smanjenja arterijskog tlaka O2 dovode do velikih padova zasićenja Hb. Ako postoji zabrinutost zbog moguće ishemije miokarda ili mozga, zasićenje O2 treba održavati na razini >93%.
Morfij u dozi od 0.5 do 5 mg iv. pomaže pri ublažavanju anksioznosti i neugode koja prati dispneju kod raznih stanja, uključujući IM, PE i često, terminalnu fazu bolesti. Međutim, opijati mogu biti pogubni u bolesnika s akutnim smanjenjem dopreme zraka (npr. astma, KOPB) jer suprimiraju disanje i pogoršavaju dišnu acidozu.
NAJVAŽNIJE
- Pulsna oskimetrija je ključna sastavnica pregleda.
- Nisko zasićenje O2 (<90%) ukazuje na znakovitu tegobu, ali je normalna saturacija ne isključuje.
- Korištenje pomoćne muskulature, nisko zasićenje O2 ili smanjena razina svijesti zahtijeva hitnu obradu i hospitalizaciju.
- Ishemija miokarda i PE su relativno česti, ali simptomi i znakovi mogu biti nespecifični.
- Egzacerbacija poznatih bolesti (npr. astme, KOPB, zatajenja srca) je česta, ali se u takvih bolesnika mogu također razviti nove bolesti.