Mučnina, neugodan osjećaj potrebe za povraćanjem, predstavlja svijest o aferentnim podražajima (uključujući i povećani parasimpatič-ki tonus) medularnog centra za povraćanje. Povraćanje je nasilno izbacivanje želučanog sadržaja zbog nevoljne kontrakcije abdominalnih mišića, dok su želučani fundus i donji ezofagealni sfinkter opušteni.
Povraćanje treba razlikovati od regurgitacije, vraćanja želučanog sadržaja bez povezane mučnine ili silovitih kontrakcija abdominalnih mišića. Bolesnici s ahalazijom ili Zenkerovim divertikulom mogu regurgitirati neprobavljenu hranu bez osjećaja mučnine.
Komplikacije: Obilno povraćanje može dovesti do simptomatske dehidracije i poremećaja elektrolita (tipično metaboličke alkaloze s hipokalijemijom) ili rijetko, do razdora jednjaka, bilo djelomičnog (Mallory-Weiss) ili potpunog (Boerhaaveov sindrom). Kronično povra-ćanje može dovesti do malnutricije, mršavljenja i metaboličkih poremećaja.
Etiologija
Mučnina i povraćanje nastaju kao odgovor na stanja koja pogađaju centar za povraćanje. Uzroci mogu potjecati iz GI sustava, iz SŽS-a, ili iz niza sistemskih poremećaja (vidi Tablicu 1).
Najčešći uzroci su:
- Gastroenteritis
- Lijekovi
- Toksini
Ciklički poremećaj s povraćanjem je rijedak poremećaj obilježen jakim, neupadljivim napadima povraćanja ili ponekad samo mučnine, koji se zbivaju u različitim razmacima, uz normalno zdravstveno stanje između napada. Najčešći je u djetinjstvu (srednja dob nastanka iznosi 5 god.) te se tijekom odrastanja povlači. Poremećaj može biti povezan s migrenoznim glavoboljama, možda predstavljajući inačicu migrene.
Obrada
ANAMNEZA
Sadašnja anamneza treba razjasniti učestalost i trajanje povraća-nja, povezanost s mogućim poticajima, poput uzimanja lijekova ili toksina, ozljedama glave i kretanjem (npr. vožnja automobilom, zrakoplovom, brodom, u zabavnom parku–kinetoze) te ima li u povraćenom sadržaju žuči (gorak, žuto-zelen) ili krvi (crven ili poput taloga kave). Važni istodobni simptomi su abdominalna bol i proljev, podaci o posljednjoj defekaciji i flatulenciji te o postojanju glavobolje, vrtoglavice ili i jednog i drugog.
TABLICA 1
NEKI UZROCI MUČNINE I POVRAĆANJA |
Uzrok
|
Sugestivni nalazi*
|
Dijagnostički pristup
|
BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA
|
Crijevna opstrukcija
|
Opstipacija, distenzija, timpanizam
Često uz povraćanje žuči, kirurške ožiljke na koži abdomena ili herniju
|
Rendgenske slike u ležećem i stajaćem položaju
|
Gastroenteritis
|
Povraćanje i proljev, nalazi pregleda abdomena bezazleni
|
Klinička obrada
|
Gastropareza ili ileus
|
Povraćanje djelomično probavljene hrane nekoliko sati nakon obroka
Često u dijabetičara ili nakon operacija abdomena
|
Rendgenske slike u ležećem i stajaćem položaju
|
Hepatitis
|
Žutica, anoreksija, ponekad blaga osjetljivost u području jetre
|
Aminotransferaze, bilirubin, titrovi na virusni hepatitis u serumu
|
Perforacija organa ili drugi uzrok akutnog abdomena (npr. apendicitis, kolecistitis, pankreatitis)
|
Jaka abdominalna bol, obično znakovi nadražaja peritoneuma vi
|
Vidi Abdominalna bol, akutna
|
Ingestija toksina (mnogih)
|
Obično očita iz anamneze
|
Ovisi o kojoj se tvari radi
|
BOLESTI SŽS-a
|
|
|
Zatvorena ozljeda glave
|
Očita iz anamneze
|
CT glave
|
Krvarenje u SŽS
|
Nagli nastup glavobolje, promjena stanja svijesti, često znakovi nadražaja moždanih ovojnica
|
CT glave
Ako je nalaz CT-a uredan, lumbalna punkcija
|
Infekcija SŽS-a
|
Postupni nastup glavobolje
Često znakovi nadražaja moždanih ovojnica, promjena stanja svijesti
Meningokokcemija može uzrokovati petehijalni osip*
|
CT glave
Ako je nalaz CT-a uredan, lumbalna punkcija
|
Povišenje intrakranijalnog tlaka (npr. uzrokovan hematomom, tumorom)
|
Glavobolja, promjena stanja svijesti, ponekad žarišni neurološki ispad
|
CT glave
|
Labirintitis
|
Vrtoglavica, nistagmus, simptomi se pogoršavaju pri kretanju
Ponekad uz tinitus
|
Vidi Nesvjestica i vrtoglavica
|
Migrena
|
Glavobolja kojoj nekad prethodi ili ju prati neurološka aura, fotofobija
Često anamnestički podatak o sličnim opetovanim napadima
|
Klinička obrada
Ako su rezultati obrade nejasni, u obzir dolazi CT glave i lumbalna punkcija (bolesnici s poznatom migrenom mogu dobiti druge bolesti SŽS-a)
|
Bolest vožnje
|
Očita iz anamneze
|
Klinička obrada
|
Psihogeni poremećaji
|
Nastaje kod stresa, osjećaj gađenja prema hrani
|
Klinička obrada
|
SISTEMSKE BOLESTI
|
|
|
Uznapredovala zloćudna bolest (neovisna o kemoterapiji ili opstrukciji crijeva)
|
Očita iz anamneze
|
Klinička obrada
|
Dijabetička ketoacidoza
|
Poliurija, polidipsija, često znakovita dehidracija
U anamnezi može i ne mora postojati podatak o dijabetesu
|
Glukoza, elektroliti i ketoni u serumu
|
Neželjeni ili toksični učinak neke tvari
|
Očit iz anamneze
|
Ovisi o kojoj se tvari radi
|
Zatajenje jetre ili bubrega
|
Često očito iz anamneze
Kod uznapredovale bolesti jetre često žutica, kod zatajenja bubrega uremični fetor
|
Laboratorijski testovi jetrene i bubrežne funkcije
|
Trudnoća
|
Često ujutro ili potaknuta hranom
Prilikom pregleda nalazi su bezazleni (moguća je dehidracija)
|
Pretraga na trudnoću
|
Izlaganje zračenju
|
Očito iz anamneze
|
Klinička obrada
|
Jaka bol (npr. bubrežni kamenac)
|
Ovise o uzroku
|
Klinička obrada
|
*Snažno povraćanje (uzrokovano bilo kojom bolešću ili poremećajem) ponekad uzrokuje petehije na gornjem dijelu tijela i licu, što može biti slično meningokokcemiji. Osobe s meningokokcemijom obično izgledaju teško bolesne, dok one s petehijama uslijed povraćanja često izgledaju sasvim dobro.
|
Osvrtom na druge organske sustave traže se simptomi mogućih uzroka, uključujući amenoreju i nabreknuće dojki (trudnoća); poliuriju i polidipsiju (dijabetes) te hematuriju i bol u slabini (bubrežni kamenci).
Ranija anamneza treba utvrditi poznate uzroke, poput trudnoće, dijabetesa, migrene, bolesti jetre ili bubrega, raka (uključujući i vremenski raspored bilo kakve kemoterapije ili zračenja) te prethodnih operativnih zahvata u abdomenu (koji mogu izazvati opstrukciju crijeva zbog adhezija). Treba utvrditi i koji su sve lijekovi ili tvari uzimani nedavno; neke tvari mogu se pokazati toksičnima tek nekoliko dana nakon uzimanja (npr. paracetamol, neke gljive).
U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti podatak o recidivirajućem povraćanju.
FIZIKALNI PREGLED
Od vitalnih znakova osobitu pažnju treba obratiti na vrućicu i znakovima hipovolemije (npr. tahikardiji, hipotenziji ili i jednom i drugom).
Općim pregledom treba tražiti znakove žutice i kožnog osipa.
Pregledom abdomena, kliničar treba tragati za distenzijom i kirurškim ožiljcima; poslušati kakva je peristaltika (npr. uredna, visokofrekventna); perkutirati u potrazi za timpanizmom i palpirati u potrazi za boli, nadražajem peritoneuma (npr. defansom, rigidnošću, boli pri otpuštanju pritiska) te bilo kakvim masama, povećanjem organa ili hernijama. Od osnovne su važnosti i digitorektalni pregled, i (u žena) ginekološki pregled kojima se otkrivaju bol, mase i krvarenje.
Pri neurološkom pregledu osobitu pažnju treba posvetiti stanju svijesti, postojanju nistagmusa, meningizma (kočenje vrata, Kernigov ili Brudzinskijev znak) te očnim znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka (npr. edemu papile vidnog živca, nedostatku venskih pulsacija, paralizi 3. moždanog živca) ili subarahnoidalnog krvarenja (krvarenje u mrežnicu).
TUMAČENJE NALAZA
Mnogi nalazi ukazuju na uzrok ili skupinu uzroka (vidi Tablicu 1).
Povraćanje do kojeg dolazi ubrzo nakon uzimanja lijeka ili dodira s toksinom, ili nakon kretanja u bolesnika s urednim neurološkim i abdominalnim fizikalnim nalazom se pouzdano može pripisati tim uzrocima, kao što je slu-čaj i u žena sa sigurnom trudnoćom i urednim nalazom prilikom pregleda. Akutno povraćanje praćeno proljevom u do tada zdravog bolesnika s urednim nalazima fizikalnog pregleda je vrlo vjerojatno infektivni gastroenteritis; dodatne pretrage se mogu odgoditi.
ZNAKOVI ZA UZBUNU
- Znakovi hipovolemije
- Glavobolje, kočenje vrata ili promjene stanja svijesti
- Znakovi nadražaja peritoneuma
- Distendirani, timpanični abdomen
Povraćanje do kojeg dolazi pri pomisli na hranu ili koje nije vremenski povezano s uzimanjem hrane ukazuje na psihogeni uzrok, jednako kao i osobna ili obiteljska anamneza s podatkom o funkcionalnoj mučnini i povraćanju. Bolesnike treba ispitati o povezanosti povraćanja i stresnih zbivanja, jer oni možda tu povezanost ne prepoznaju, ili čak ne žele priznati da su tada osjećali uznemirenost.
PRETRAGE
Svim ženama reproduktivne dobi treba učiniti pretragu mokraće na trudnoću. Bolesnicima s jakim povraćanjem, onim koje traje dulje od 1 dana ili sa znakovima dehidracije prilikom pregleda treba učiniti druge laboratorijske pretrage (npr. odrediti elektrolite, ureju, kreatinin, ponekad testove jetrene funkcije i pretragu mokraće). Bolesnicima sa znakovima za uzbunu treba učiniti pretrage koje odgovaraju simptomima (vidi Tablicu 1).
Obrada kroničnog povraćanja obično obuhvaća već navedene laboratorijske pretrage uz endoskopiju gornjeg dijela GI sustava, rendgensku pretragu tankog crijeva i pretrage kojima se utvrđuje pražnjenje želuca i antralno-duodenalni motilitet.
Liječenje
Specifični poremećaji, uključujući i dehidraciju, se liječe. Čak i bez znakovite dehidracije, iv. rehidracija (1 litrom 0,9% fiziološke otopine ili s 20 ml/kg u djece) često dovodi do ublažavanja simptoma. U odraslih su učinkoviti razni antiemetici (vidi Tablicu 2). Izbor lijeka ovisi donekle u uzroku i jačini simptoma. Tipično se primjenjuju kod:
- Bolesti vožnje (kinetoze): Antihistaminici, skopolaminski flasteri ili oboje
- Blagih do umjerenih simptoma: Proklorperazin ili metoklopramid
- Jakog ili upornog povraćanja i povraćanja izazvanog kemoterapijom: Antagonisti 5–HT3
Očito je da se u bolesnika koji povraćaju mogu primjenjivati samo parenteralni pripravci.
Kod psihogenog povraćanja, uvjeravanje kako se ne radi o ozbiljnom poremećaju ukazuje na svijest o bolesnikovoj neugodi i na želju da se simptomi ublaže, bez obzira na uzrok. Primjedbe poput »sve je u redu« ili »radi se o emocionalnom problemu« treba izbjegavati. Može se pokušati s kratkotrajnim simptomatskim liječenjem antiemeticima. Ako je potrebno dugotrajno liječenje, redoviti dolasci sa svrhom potpore mogu pomoći pri rješavanju osnovnog problema.
TABLICA 2
NEKI LIJEKOVI PROTIV POVRAĆANJA |
Lijek
|
Uobičajena doza
|
Napomene
|
ANTIHISTAMINICI
|
Dimenhidrinat
Meklizin
|
50 mg po. svakih 4–6 h
25 mg po. svakih 8 h
|
Povraćanje uslijed poremećaja labirinta (npr. bolest vožnje, labirintitis)
|
ANTAGONISTI 5–HT3
|
Dolasetron
Granisetron
Ondansetron
Palonosetron
|
12.5 mg iv. kod pojave mučnine i povraćanja
1 mg po. ili iv. tri puta dnevno
4–8 mg po. ili iv. svakih 8 h
Profilaksa: 0.25 mg iv. u jednoj dozi 30 min prije kemoterapije
|
Jako ili uporno povraća-nje; povraćanje uzrokovano kemoterapijom; mogu uzrokovati opstipaciju, proljev, abdominalnu bol
|
OSTALI LIJEKOVI
|
Aprepitant
|
125 mg po. 1 h prije kemoterapije 1. dana a potom 80 mg po. ujutro 2. i 3. dana
U kombinaciji s ondansetronom, 32 mg iv. 30 min prije kemoterapije samo 1. dana; deksametazon u dozi od 12 mg po. 30 min prije kemoterapije 1. dana; i 8 mg po. ujutro 2., 3. i 4. dana
|
Kod jako emetogenih kemoterapijskih režima; pospanost, zamor, štucanje
|
Metoklopramid
|
5–20 mg po. ili iv. tri do četiri puta dnevno
|
Početno liječenje blagog povraćanja
|
Perfenazin
|
5–10 mg im. ili 8–16 mg po. dnevno, podijeljeno u doze; najveća doza 24 mg/dan
|
|
Proklorperazin
|
5–10 mg iv. ili 25 mg rektalno
|
|
Skopolamin
|
Flaster od 1 mg nošen do 72 h
|
Bolest vožnje, smanjeno
znojenje, suha koža
|
NAJVAŽNIJE
- U mnogim slučajevima postoji očiti uzrok i bezazleni nalazi prilikom pregleda te je potrebno samo simptomatsko liječenje.
- Treba paziti na znakove akutnog abdomena ili znakovitog intrakranijalnog poremećaja.
- U žena reproduktivne dobi uvijek treba misliti na mogućnost trudnoće.