GI krvarenje može potjecati s bilo kojeg mjesta, od usta do anusa i može biti očito ili okultno. Znakovi ovise o mjestu i količini krvarenja.

Hematemeza je povraćanje crvene krvi i ukazuje na krvarenje iz gornjeg GI sustava, obično iz arterije ili varikoziteta. Povraćanje poput taloga kave sadrži tamnosmeđi zrnati materijal koji sliči mljevenoj kavi. Ono nastaje zbog krvarenja iz gornjeg GI sustava koje se usporilo ili prestalo, uz razgradnju crvenog Hb u smeđi hematin pomoću želučane kiseline.

Hematohezija je očito krvarenje iz rektuma i obično ukazuje na krvarenje iz donjeg dijela GI sustava, ali može nastati i obilnim krvarenjem iz gornjeg GI sustava uz brzu pasažu krvi kroz crijeva.

Melena je crna, gusta stolica poput katrana, koja tipično ukazuje na krvarenje iz gornjeg GI sustava, ali uzrok joj također može biti i u tankom crijevu ili desnoj strani debelog crijeva. Za nastanak melene, koja može trajati i nekoliko dana nakon prestanka krvarenja, je potrebno oko 100 do 200 ml krvi iz gornjeg GI sustava. Crna stolica koja ne sadrži krv može nastati zbog uzimanja željeza, bizmuta ili raznih namirnica i ne smije ju se zamijeniti s melenom.

Do kroničnog okultnog krvarenja može doći bilo gdje u GI sustavu a otkriva se kemijskom pretragom uzorka stolice. Do akutnog, teškog krvarenja također može doći bilo gdje u GI sustavu. Bolesnici mogu pokazivati znakove šoka. Zbog hipoperfuzije, u osoba s podležećom ishemičnom bolešću srca može doći do pojave angine ili IM.

Krvarenje iz GI sustava može ubrzati razvoj hepatične encefalopatije ili hepatorenalnog sindroma (zatajenja bubrega uslijed zatajenja jetre).

Etiologija

Brojni su mogući uzroci (vidi Tablicu 1), a dijele se na one koji potje-ču iz gornjeg GI sustava (iznad Treitzovog ligamenta), na one porijeklom iz donjeg GI sustava i one iz tankog crijeva.

Vjerojatnost nastanka, kao i opasnost od krvarenja bilo kojeg uzroka je veća u kroničnih jetrenih bolesnika (npr. zbog alkoholizma ili kronič-nog hepatitisa), u onih s nasljednim poremećajima koagulacije te u onih koji uzimaju određene lijekove. Lijekovi povezani s GI krvarenjem su antikoagulansi (npr. heparin, varfarin), lijekovi koji djeluju na funkciju trombocita (npr. ASK i neki drugi NSAID, klopidogrel, SSRI) i oni koji djeluju na obrambenu sposobnost sluznice (npr. NSAID).

TABLICA 1

Obrada

Prije i za vrijeme dijagnostičke obrade od osnovne važnosti je stabilizacija osiguranjem dišnih putova, iv. primjenom tekućina ili transfuzijama.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba pokušati utvrditi obim (količinu) i učestalost krvarenja. Međutim, količinu može biti teško utvrditi jer čak i male količine krvi (5 do 10 ml) oboje vodu u nužniku jarko crveno, a mala količina povraćene krvi se preplašenom bolesniku čini ogromnom. Međutim, većina bolesnika može razlikovati tračke krvi od količi-ne od nekoliko žličica i ugrušaka. Bolesnike s hematemezom treba pitati da li se krv nalazila u povraćenom sadržaju od samog početka, ili se pojavila tek nakon što je u početku (ili nekoliko puta) povratio sadržaj bez krvi. One s krvarenjem iz rektuma treba pitati da li se radilo o čistoj krvi; da li je bila pomiješana sa stolicom, gnojem ili sluzi, je li se krv nalazila na površini stolice ili je bila zamijećena na toaletnom papiru. Bolesnike s krvavim proljevom treba pitati o putovanju ili drugim mogućim izlaganjima GI patogenima.

Osvrt na druge organske sustave treba obuhvaćati traženje abdominalne neugode, mršavljenja, lakog krvarenja ili nastajanja modrica, rezultate prethodne kolonoskopije i simptome anemije (npr. slabost, lako zamaranje, nesvjesticu).

Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o prethodnim krvarenjima iz GI sustava (dijagnosticiranima ili ne), poznatoj upalnoj bolesti zdjelice, sklonosti krvarenju i bolesti jetre kao i uzimanju svih lijekova i tvari koje povećavaju mogućnost krvarenja ili kronične bolesti jetre (npr. alkohola).

FIZIKALNI PREGLED

Opći pregled se usmjerava na vitalne znakove i druge pokazatelje šoka ili hipovolemije (npr. tahikardiju, tahipneju, bljedilo, dijaforezu, oliguriju, smetenost) i anemije (npr. bljedilo, dijaforezu). Bolesnici sa slabijim krvarenjem mogu naprosto imati blažu tahikardiju (između 90 i 100 otkucaja/min). Ortostatske promjene pulsa (promjena >10/min) ili krvnog tlaka (pad ≥10 mm Hg) se često razvijaju nakon akutnog gubitka ≥2 jedinice krvi. Međutim, ortostatska mjerenja nije pametno poduzimati u bolesnika s teškim krvarenjem (mogu uzrokovati sinkopu) a kao pokazatelju intravaskularnog volumena im općenito nedostaje osjetljivost i specifičnost, osobito u starijih bolesnika.

Traže se vanjski znakovi poremećaja krvarenja (npr. petehije, ekhimoze), kao i znakovi kronične bolesti jetre (npr. paučasti angiomi, ascites, palmarni eritem) i portalne hipertenzije (npr. splenomegalija, proširene vene trbušne stijenke).

Digitorektalna pretraga je potrebna u potrazi za bojom stolice, masama i fisurama. Za dijagnosticiranje hemoroida se izvodi anoskopija. Ako ne postoji očito krvarenje, pregled se upotpunjuje kemijskom pretragom uzorka stolice na okultno krvarenje.

TUMAČENJE NALAZA

Anamneza i fizikalni pregled ukazuju na dijagnozu u oko 50% bolesnika, ali nalazi rijetko imaju dijagnostičku vrijednost pa su potrebne potvrdne pretrage.

Anamneza: Abdominalna bol u području epigastrija, koja popušta na hranu i antacide ukazuje na peptičku ulkusnu bolest. Međutim, mnogi bolesnici s krvarećim ulkusima u anamnezi ne navode bol.

Mršavljenje i anoreksija, s promjenama stolice ili bez njih, ukazuju na GI rak.

Anamnestički podatak o cirozi ili kroničnom hepatitisu ukazuje na varikozitete jednjaka.

Disfagija ukazuje na rak ili na suženje jednjaka.

Povraćanje prije početka krvarenja ukazuje na Mallory-Weissov razdor jednjaka, premda oko 50% bolesnika s Mallory-Weissovim razdorom nema taj podatak u anamnezi.

Anamnestički podaci o krvarenju (npr. purpuri, ekhimozama, hematuriji) mogu ukazivati na sklonost krvarenju (npr. hemofiliju, zatajenje jetre).

Krvavi proljev, vrućica i abdominalna bol ukazuju na ishemični kolitis, upalnu bolest crijeva (npr. ulcerozni kolitis, Crohnovu bolest) ili infektivni kolitis (npr. uzrokovan Shigeloma, Salmoneloma, Campylobacterom, amebijazom).

Hematohezija ukazuje na divertikulozu ili angiodisplaziju.

Svježa krv na toaletnom papiru ili na površini formirane stolice ukazuje na unutarnje hemoroide ili na fisure, dok krv pomiješana sa stolicom ukazuje na proksimalniji izvor.

Fizikalni pregled: Skriveno (okultno) krvarenje u stolici može biti prvi znak raka ili polipa debelog crijeva, osobito u bolesnika >45 god.

Krv u nosu ili ona koja se cijedi niz grlo ukazuje da je izvor krvarenja u nazofarinksu.

Paučasti angiomi, hepatosplenomegalija ili ascites odgovaraju kronič-noj bolesti jetre i zbog toga ukazuju na moguće varikozitete jednjaka.

Arteriovenske malformacije, osobito u sluznicama, ukazuju na nasljednu hemoragičnu teleangiektaziju (Rendu-Osler-Weberov sindrom).

Teleangiektazije u području kože oko ležišta noktiju i u GI sustavu mogu ukazivati na sistemsku sklerozu ili na miješanu bolest vezivnog tkiva.

Kako bi se pomoglo potvrditi dijagnozu izvodi se nekoliko pretraga.

• KKS i druge laboratorijske pretrage
• Uvođenje nazogastrične sonde u svim slučajevima osim u onih s minimalnim krvarenjem iz rektuma
• Endoskopija gornjeg probavnog sustava kod sumnje na krvarenje iz gornjeg dijela GI sustava
• Kolonoskopija kod krvarenja iz donjeg dijela GI sustava (osim ukoliko nije jasno kako se radi o hemoroidima)

KKS treba učiniti u bolesnika s okultnim krvarenjem. U onih s jačim krvarenjem također treba učiniti testove koagulacije (npr. broj trombocita, PV, PTV) i testove jetrene funkcije (npr. bilirubin, alkalnu fosfatazu, albumin, AST, ALT). Ako krvarenje i dalje traje određuje se krvna grupa i križane reakcije. U bolesnika s jakim krvarenjem se i do svakih 6 h može ponavljati određivanje Hb i Hkt. Osim toga je tipično potrebno učiniti jednu ili više dodatnih dijagnostičkih pretraga.

Nazogastrična aspiracija i lavaža se treba učiniti u svih bolesnika kod kojih se sumnja na krvarenje iz gornjeg dijela GI sustava (npr. s hematemezom, povraćanjem poput taloga kave, melenom, obilnim krvarenjem iz rektuma). Krvavi nazogastrični aspirat ukazuje na aktivno krvarenje iz gornjeg GI sustava, ali se u oko 10% bolesnika s krvarenjem iz gornjeg GI sustava u nazogastričnom aspiratu ne nalazi krv. Aspirat poput taloga kave ukazuje na krvarenje koje je sporo ili je prestalo. Ako se ne nalazi znakova krvarenja, već aspirat sadrži žuč, nazogastrična sonda se odstranjuje; u ostalim slučajevima se ostavlja, kako bi se pratilo trajno ili recidivirajuće krvarenje. Aspirat koji ne sadrži ni krvi niti žuči se smatra nedijagnostičkim.

Endoskopiju gornjeg probavnog sustava (ezofageogastroduodenoskopiju) treba učiniti kod krvarenja iz gornjeg dijela GI sustava. Budući da endoskopija može biti i terapijska i dijagnostička, kod jakog krvarenja ju treba učiniti brzo, dok se u slučaju da krvarenje staje, ili je minimalno, može odgoditi za 24 h. Kod akutnog krvarenja rendgenska pretraga pomoću barijevog kontrasta nije važna, a kontrast može otežati kasnije pokušaje angiografije. Angiografija je korisna kod postavljanja dijagnoze krvarenja iz gornjeg GI sustava i omogućuje određene terapijske postupke (npr. embolizaciju, infuziju vazokonstrikcijske tvari).

Fleksibilna sigmoidoskopija i anoskopija mogu biti dovoljne kod bolesnika sa simptomima tipičnog hemoroidalnog krvarenja. Svim drugim bolesnicima s hematohezijom treba učiniti kolonoskopiju, koja se može učiniti elektivno, nakon rutinske pripreme, osim ukoliko ne postoji obilno aktivno krvarenje. U takvih bolesnika brza priprema (5 do 10 L otopine polietilen glikola primijeni se kroz nazogastričnu sondu ili na usta tijekom 3 do 4 h) često omogućuje odgovarajući prikaz. Ako se ko-lonoskopijom ne može prikazati izvor, a krvarenje je prilično brzo (>0.5 do 1 ml/min), izvor se može otkriti angiografijom. Neki dijagnos-tičari prvo izvode scintigrafiju, prema čijem rezultatu usmjeravaju pretragu, jer je osjetljivost angiografije manja od osjetljivosti scintigrafije.

Skriveno (okultno) krvarenje može biti teško dijagnosticirati, jer stolica može sadržavati krv iz bilo kojeg dijela GI sustava. Prednost se daje endoskopiji, pri čemu se prema simptomima određuje hoće li se prvo pretražiti gornji ili donji dio GI sustava. Za pretragu donjeg GI sustava se u slučajevima kad je kolonoskopija nedostupna ili kad bolesnik odbija njezino izvođenje, može učiniti dvostruka pretraga pomoću barijeve klizme i sigmoidoskopije. Ako su rezultati endoskopije gornjeg GI sustava i kolonoskopije negativni, a u stolici i dalje postoji okultno krvarenje, u obzir dolazi izvođenje rendgenske pretrage pasažom tankog crijeva, endoskopije tankog crijeva (enteroskopije), endoskopije pomoću kapsule, scintigrafije pomoću tehnecijem obilježenog koloida ili eritrocita i angiografije.

Liječenje

• Ako je potrebno osigurati prohodnost dišnih putova
• Primijeniti tekućinu iv. putem
• Ako je potrebno primijeniti transfuziju
• U nekih bolesnika poduzeti angiografsku ili endoskopsku hemostazu

Hematemeza, hematohezija i melena se smatraju hitnim stanjima. Za sve bolesnike s jakim GI krvarenjem se preporučuje hospitalizacija, uz savjetovanje s gastroenterologom i kirurgom. Opće liječenje se usmjerava na održavanje prohodnosti dišnih putova i ispravljanje volumena u krvotoku. Hemostaza i drugi oblici liječenja ovise o uzroku krvarenja.

Dišni putovi: Glavni uzrok pomora i pobola u bolesnika s aktivnim krvarenjem iz gornjeg GI sustava je aspiracija krvi s posljedičnim ugrožavanjem disanja. Kako bi se spriječilo ove tegobe, u bolesnika s neodgovarajućim refleksom gutanja, u onih sa smanjenom razinom svijesti ili koji su u besvjesnom stanju–osobito ako će se poduzeti endoskopija gornjeg probavnog sustava, u obzir dolazi endotrahealna intubacija.

Nadomještanje tekućine: S iv. primjenom tekućine se započinje na isti način kao i kod bolesnika s hipovolemijom ili hemoragičnim šokom. U prethodno zdravih odraslih osoba se iv. primjenjuje fiziološka otopina u količini od po 500 do 1000 ml, sve dok se znakovi hipovolemije ne povuku–do najviše 2 L (u djece, 20 ml/kg, što se može jednom ponoviti). Bolesnici kojima je potrebna dodatna reanimacija trebaju primiti transfuziju ispranih eritrocita. Transfuzije se nastavljaju sve do uspostavljanja intravaskularnog volumena, a potom prema potrebi, za nadomještanje dodatnog gubitka krvi. U starijih bolesnika ili u onih s koronarnom bolešću se transfuzije mogu prekinuti kad se Hkt ustali na 30, osim ukoliko bolesnik ima simptoma. U mlađih bolesnika ili u onih s kroničnim krvarenjem se transfuzija obično ne primjenjuje, osim ukoliko je Hkt <23, ili ukoliko imaju simptome poput dispneje ili koronarne ishemije.

Broj trombocita treba pažljivo pratiti; kod jakog krvarenja može biti potrebna transfuzija trombocita. Bolesnici koji uzimaju antitrombocitne lijekove (npr. klopidogrel, ASK) imaju disfunkciju trombocita, zbog koje često jače krvare. Transfuzija trombocita dolazi u obzir kad bolesnici koji uzimaju ove lijekove i dalje krvare, premda ostatak lijeka u krvi (osobito klopidogrela) može inaktivirati trombocite iz transfuzije. Nakon svake 4 doze ispranih E, treba primijeniti svježu smrznutu plazmu.

Hemostaza: U oko 80% slučajeva GI krvarenje prestaje spontano. U preostalim slučajevima je potreban neki od zahvata. Specifično liječe-nje ovisi o mjestu krvarenja. Rani je zahvat za nadzor nad krvarenjem bitan za smanjenje smrtnosti, osobito u starijih bolesnika.

Kod peptičkog vrijeda se aktivno ili ponovno krvarenje liječi endoskopskom koagulacijom (bipolarnom elektrokoagulacijom, injekcijskom sklerozacijom, toplinskim sondama ili laserom). Žile koje su vidljive u ulkusnom krateru a ne krvare se također koaguliraju. Ako se krvarenje ne zaustavi endoskopijom, potrebno je kirurškim šavovima zbrinuti mjesto krvarenja. Ako se lijekovima ne nadzire izlučivanje želučane kiseline, istom prilikom se izvodi kirurški zahvat za smanjenje aciditeta.

Aktivno krvarenje iz varikoziteta se može liječiti endoskopskim podvezivanjem, injekcijskom sklerozacijom ili transjugularnim intra-hepatičnim portosistemskim šantom (TIPS).

Jako, aktivno krvarenje iz donjeg GI sustava, iz divertikula ili hemangioma se ponekad može prekinuti kolonoskopskom elektrokauterizacijom, koagulacijom pomoću toplinske sonde ili injekcijom razrije-đenog adrenalina. Polipi se mogu odstraniti omčom ili kauterom. Ako su ovi načini neučinkoviti ili neizvodljivi, uspješna može biti angiografska embolizacija ili infuzija vazopresina. Međutim, budući da je kolateralni dotok krvi u crijeva ograničen, angiografske metode su praćene znakovitom opasnošću od ishemije ili infarkcije crijeva, osim ukoliko se ne izvode super selektivne kateterizacijske metode. U većini opisanih serija, stopa ishemičnih komplikacija iznosi <5%. Učinkovitost infuzije vazopresina pri prekidanju krvarenja iznosi oko 80%, no u oko 50% bolesnika se krvarenje ponavlja. Također, postoji opasnost od hipertenzije i koronarne ishemije. Nadalje, za točniju lokalizaciju izvora krvarenja može se učiniti angiografija. U bolesnika s krvarenjem koje traje (za koje je potrebno >4 transfuzijske jedinice/h) može se učiniti kirurški zahvat, pri čemu je mjesto krvarenja jako važno. Kolektomija na slijepo (bez preoperativnog utvrđivanja mjesta krvarenja) je praćena puno većom opasnošću od smrtnog ishoda od ciljane segmentalne resekcije. Međutim, obrada mora biti žurna, kako se operacija ne bi bez potrebe odgađala.

Akutno ili kronično krvarenje iz unutarnjih hemoroida u većini slu-čajeva spontano prestaje. Bolesnici s upornim krvarenjem se liječe anoskopijom uz podvezivanje gumenim podvezom, injekcijama, koagulacijom ili operacijom.

Osnove gerijatrije

U starijih osoba, najčešći uzroci slabijeg krvarenja su

• Hemoroidi
• Kolorektalni rak

Najčešći uzroci jakog krvarenja su

• Peptički vrijed
• Divertikuli
• Angiodisplazija

Krvarenje iz varikoziteta je rjeđe nego kod mlađih bolesnika.

Obilno GI krvarenje stariji bolesnici podnose loše. Dijagnozu treba postaviti brzo, a konačno liječenje treba započeti ranije nego u mlađih bolesnika, koji bolje podnose ponavljana krvarenja.