Abdominalna bol je česta i obično beznačajna. Međutim, akutna i jaka abdominalna bol je skoro uvijek simptom intraabdominalne bolesti. Ona može biti jedini znak nužnosti operativnog zahvata pa joj se treba odmah posvetiti: U nekim okolnostima (npr. kod prekida opskrbe crijeva krvlju uslijed strangulacije ili arterijske embolije) do gangrene i perforacije crijeva može doći za <6 h od početka simptoma. Abdominalna bol je osobito zabrinjavajuća u vrlo mladih ili vrlo starih bolesnika kao i u onih koji su zaraženi HIV-om ili uzimaju imunosupresive.

Knjiški opisi abdominalne boli imaju svoja ograničenja jer svaki čovjek na bol reagira drugačije. Neke osobe, osobito starije dobi, bol podnose stoički, dok druge naglašavaju svoje simptome. Dojenčad, mala djeca i neke starije osobe mogu imati poteškoća prilikom lokaliziranja boli.

Patofiziologija

Visceralna bol potječe iz trbušnih organa, koji su inervirani autonomnim živcima te odgovaraju uglavnom na osjet rastezanja i mišićne kontrakcije–a ne na rezanje, razdiranje ili lokalni nadražaj. Visceralna je bol tipično neodređena, tupa i izaziva mučninu. Slabo je lokalizirana i sklona reflektiranju u područja koja odgovaraju embrionalnom porijeklu zahvaćenog organa. Bol iz dijelova organa koji embrionalno porijeklo vuku iz prednjeg crijeva (želudac, duodenum, jetra i gušterača) se osjeća u gornjem dijelu abdomena. Bol iz dijelova organa koji embrionalno porijeklo vuku iz srednjeg crijeva (tanko crijevo, proksimalni dio debelog crijeva i crvuljak) se osjeća u području oko pupka (periumbilikalno). Bol iz dijelova organa koji embrionalno porijeklo vuku iz stražnjeg crijeva (distalni dio debelog crijeva i mokraćno-spolni sustav) se osjeća u donjem dijelu abdomena.

Somatska bol potječe iz parijetalnog peritoneuma, koji inerviraju somatički živci, a koji reagiraju na nadražaj infekcijama, kemijskim sredstvima ili drugim upalnim zbivanjima. Somatska bol je oštra i dobro lokalizirana.

Reflektirana (odražena) bol se osjeća daleko od svog izvora a nastaje uslijed približavanja živčanih vlakana kralježničnoj moždini.

Uobičajeni primjeri reflektirane boli su bol u području lopatica kod žučnih kolika, bol u preponi kod bubrežnih kolika i bol u ramenu do koje dolazi zbog nadražaja ošita krvlju ili infekcijom.

Peritonitis: Peritonitis je upala peritonealne šupljine. Najozbiljniji uzrok peritonitisa je perforacija GI sustava, koja odmah izaziva kemijsku upalu, nakon koje ubrzo dolazi do infekcije crijevnim mikroorganizmima. Peritonitis također može nastati zbog bilo koje promjene u abdomenu koja izaziva izraženu upalu (npr. apendicitis, divertikulitis, strangulacija crijeva, pankreatitis, upalna bolest zdjelice, ishemija mezenterija). Slobodna krv bilo kojeg porijekla (npr. uslijed rupture aneurizme, trauma, kirurškog zahvata, ektopične trudnoće) u peritonealnoj šupljini predstavlja nadražaj i dovodi do peritonitisa. Barijeva kaša uzrokuje teški peritonitis te se nikad ne smije davati bolesniku u kojeg se sumnja na perforaciju GI sustava. Peritoneo-sistemski šantovi, drenovi i kateteri za dijalizu u peritonealnoj šupljini stvaraju sklonost infektivnom peritonitisu, jednako kao i ascites. Do spontanog bakterijskog peritonitisa, kod kojeg je peritonealna šupljina zaražena bakterijama iz krvi, dolazi rijetko.

Peritonitis uzrokuje pomake tekućine u peritonealnu šupljinu i u crijeva, dovodeći do teške dehidracije i poremećaja elektrolita. Brzo može doći do razvoja adultnog sindroma respiratornog distresa. Slijede zatajenje bubrega i jetre i diseminirana intravaskularna koagulacija. Bolesnikovo lice poprima ukočen izgled nalik na masku, što je tipično za »facies Hippocratica« (hrv. Hipokratovo lice). Smrt nastupa za nekoliko dana.

Etiologija

Mnogi intraabdominalni poremećaji uzrokuju abdominalnu bol (vidi Sl. 1); neki su bezazleni, ali neki su ubrzo opasni po život, zbog čega je potrebno brzo postavljanje dijagnoze i kirurški zahvat.

Neposrednu opasnost po život predstavljaju

• Rupturirana aneurizma abdominalne aorte
• Perforirani organ
• Mezenterijska ishemija
• Rupturirana ektopična trudnoća

Druga ozbiljna i hitna stanja su

• Crijevna opstrukcija
• Apendicitis
• Teški akutni pankreatitis

Abdominalnu bol također uzrokuju neki ekstraabdominalni poremećaji (vidi Tablicu 1).

Abdominalna bol u novorođenčadi, dojenčadi i male djeca ima brojne uzroke koji se ne susreću u odraslih, uključujući mekonijski peritonitis, piloričnu stenozu, opne (membrane) u jednjaku, volvulus crijevnih vijuga sa zajedničkim mezenterijem, neperforirani anus, invaginaciju i crijevnu opstrukciju uslijed atrezije.

Sl. 1. Lokalizacija i mogući uzroci abdominalne boli.

• XXX

TABLICA 1

Obrada

Obrada blage i jake boli je jednaka, premda se kod jake abdominalne boli nekad istovremeno poduzima i liječenje, što obuhvaća rano savjetovanje s kirurgom. Anamnezom i tjelesnim pregledom se obično isključuje većina mogućih uzroka, a konačna se dijagnoza potvrđuje razumnim laboratorijskim i slikovnim pretragama. Prije usmjeravanja na manje opasne dijagnoze uvijek treba isključiti po život opasna stanja. Kod teško bolesnih osoba s jakom abdominalnom boli, dijagnostički najvažniji postupak može biti hitna kirurška eksploracija. Kod umjereno bolesnih osoba, najbolje je pažljivo promatranje.

Sadašnja anamneza obično ukazuje na dijagnozu (vidi Tablicu 2). Osobito su važni lokalizacija boli (vidi Sl. 1) i njezine osobine, slični simptomi u anamnezi, te povezani simptomi. Istovremeni simptomi poput gastroezofagealnog refluksa, mučnine, povraćanja, proljeva, opstipacije, žutice, melene, hematurije, hematemeze, mršavljenja te sluzi ili krvi u stolici pomažu pri usmjeravanju naknadne obrade.

Ranija anamneza treba potvrditi zdravstvene poremećaje i prethodne operacije abdomena. Žene treba upitati jesu li u drugom stanju. Anamneza o lijekovima koje bolesnik uzima treba obuhvaćati podrobnosti u vezi propisanih lijekova i nezakonitih tvari, kao i alkohola. Mnogi lijekovi uzrokuju probavne tegobe. Prednizon ili imunosupresivi mogu inhibirati upalni odgovor na perforaciju ili peritonitis i izazvati slabiju bol ili leukocitozu nego što se može očekivati. Antikoagulansi mogu povećati mogućnost krvarenja i stvaranja hematoma. Alkohol stvara sklonost pankreatitisu.

TABLICA 2

FIZIKALNI PREGLED

Opći izgled je važan. Bolesnik koji izgleda zadovoljno i opušteno rijetko ima težak zdravstveni problem, za razliku od onoga koji je uplašen, blijed, preznojen ili ga očito boli. Moraju se utvrditi krvni tlak, puls, stanje svijesti i drugi znakovi periferne perfuzije. Međutim, žarište ispitivanja je abdomen, a započinje inspekcijom i auskultacijom, nakon čega slijedi palpacija i perkusija. Od osnovne važnosti su rektalni i ginekološki (za žene) pregled, kojima se utvrđuju osjetljivost, postojanje mase i krvi.

Palpacija započinje nježno i daleko od mjesta najveće bolnosti, otkrivajući osobito osjetljiva mjesta kao i defans, kočenje i bol pri otpuštanju pritiska (što sve ukazuje na nadražaj peritoneuma) i mase. Defans je nevoljna kontrakcija abdominalnih mišića, koja je nešto sporija i dugotrajnija od brzog, voljnog napinjanja do kojeg dolazi kod osjetljivih ili uplašenih bolesnika. Otpuštanje je jasno napinjanje mišića do kojeg dolazi nakon naglog odizanja ruke pri pregledu. Područje prepona i svih kirurških ožiljaka treba opipati zbog postojanja hernije.

TUMAČENJE NALAZA

Neki nalazi jako ukazuju na određene poremećaje.

Distenzija (nadutost trbuha), osobito uz postojeće kirurške ožiljke, perkutorni timpanizam te jako čujnu peristaltiku ili navale borborizama (onomatopeja za kruljenje u trbuhu koje je posljedica prolaska zraka kroz crijeva) uvjerljivo ukazuje na opstrukciju crijeva.

Jaka bol u pacijenta bez čujne peristaltike a koji leži što je moguće mirnije ukazuje na peritonitis; lokalizacija boli ukazuje na etiologiju (npr. bol u gornjem desnom kvadrantu ukazuje na kolecistitis, u donjem desnom kvadrantu ukazuje na apendicitis), ali ne mora imati dijagnostičku vrijednost.

Križobolja uz šok ukazuje na rupturiranu aneurizmu abdominalne aorte (AAA), osobito ako postoji bolna, pulsirajuća tvorba.

Šok i krvarenje iz rodnice ukazuje kod trudnice na rupturiranu ek-topičnu trudnoću.

Ekhimoze u kostovertebralnim prostorima (Grey Turnerov znak) ili oko pupka (Cullenov znak) ukazuju na hemoragični pankreatitis ali nisu jako osjetljiv znak ove bolesti.

Anamneza je često sugestivna (vidi Tablicu 2). Blaga do umjerena bol uz aktivnu peristaltiku normalnog zvuka ukazuje na ne-kiruršku bolest (npr. gastroenteritis) ali također može biti i rani znak ozbiljnijeg poremećaja. Kad se bolesnik vrpolji u nastojanju da pronađe udobniji položaj, vjerojatno se radi o opstruktivnom poremećaju (npr. bubrežnim ili žučnim kolikama).

Raniji kirurški zahvat u abdomenu povećava vjerojatnost opstrukcije uslijed priraslica. Generalizirana ateroskleroza povećava mogućnost IM, AAA i mezenterične ishemije. Infekcija HIV-om povećava vjerojatnost infektivnih uzroka i neželjenih učinaka lijekova.

PRETRAGE

Pretrage se izabiru na osnovi kliničke sumnje.

• Pretraga mokraće na trudnoću u svih žena generativne dobi
• Odabrane slikovne pretrage na osnovi dijagnoze na koju se sumnja

Uobičajene laboratorijske pretrage (npr. KKS, biokemija, pretraga mokraće) se izvode često, ali im je vrijednost mala zbog male specifič-nosti; bolesnici s izraženom bolešću mogu imati normalne rezultate. Abnormalni rezultati ne omogućuju postavljanje specifične dijagnoze (osobito pretraga mokraće, koja može pokazati piuriju ili hematuriju kod niza bolesti) a mogu također postojati i bez izražene bolesti. Iznimka su serumske lipaze, čije povišenje jako ukazuje na dijagnozu akutnog pankreatitisa. Pretragu mokraće na trudnoću koja se izvodi na bolesničkom krevetu, treba učiniti svim ženama u generativnoj dobi, jer negativan rezultat isključuje rupturiranu ektopičnu trudnoću.

Niz rendgenskih slika abdomena, koji se sastoji od nativnih rendgenskih slika abdomena u ležećem i stojećem položaju te RTG slika prsnog koša u stojećem položaju (lijeva postranična RTG slika abdomena i postero-anteriorna slika prsnog koša bolesnika u ležećem položaju ukoliko ne mogu stajati), treba učiniti kad se sumnja na perforaciju ili opstrukciju. Međutim, ove nativne RTG slike kod drugih poremećaja rijetko imaju dijagnostičku vrijednost pa ih nije potrebno automatski učiniti.

Ultrazvuk treba učiniti kad se sumnja na bolest bilijarnog sustava ili ektopičnu trudnoću (transvaginalnom sondom). Ultrazvukom se tako-đer može otkriti AAA ali se ne može pouzdano utvrditi ruptura.

Spiralni CT bez kontrasta je metoda izbora kad se sumnja na bubrežne kamence.

CT s oralnim kontrastom ima dijagnostičku vrijednost u oko 95% slučajeva sa znakovitom abdominalnom boli te je značajno snizio stopu laparotomija s negativnim nalazom. Međutim, ne smije se dozvoliti da napredne radiološke (slikovne) pretrage odgode kirurški zahvat u slu-čajevima kad su znakovi i simptomi jasni a uzrok (gotovo) siguran.

Liječenje

Neki kliničari smatraju kako im ublažavanje boli prije postavljanja dijagnoze ometa sposobnost procjene. Međutim, umjerene doze iv. primijenjenog analgetika (npr. fentanila u dozi od 50 do 100 μg, morfija u dozi od 4 do 6 mg) ne prekrivaju peritonealne znakove, a smanjujući strah i neugodu često olakšavaju izvođenje pregleda.