Vrućica je povišena tjelesna temperatura (>37.8 °C mjerena oralno, ili 38.2 °C mjerena rektalno) ili tjelesna temperatura iznad nečijih normalnih dnevnih vrijednosti. Povišenje temperature koje nije uzrokovano podešavanjem početne vrijednosti u talamusu se često naziva hipertermijom. Mnogi bolesnici rabe izraz »vrućica« vrlo općenito, često podrazumijevajući da se osjećaju pretoplo, prehladno ili znojno, a da nisu ni izmjerili temperaturu.

Simptomi su uglavnom uzrokovani bolešću koja uzrokuje vrućicu, premda i sama vrućica može biti neugodna.

Patofiziologija

Tijekom razdoblja od 24 h, temperatura raste od najnižih vrijednosti u rano jutro, do najviših u kasno poslije podne. Najveća razlika iznosi oko 0.6 °C.

Tjelesna temperatura ovisi o ravnoteži između stvaranja topline u tkivima, osobito u jetri i mišićima, i gubitka topline s periferije. Normalno, hipotalamički termoregulacijski centar održava unutarnju temperaturu između 37 i 38 °C. Do vrućice dolazi kada nešto povisi hipotalamičku početnu vrijednost, uzrokujući vazokonstrikciju i isključivanje krvi s periferije zbog smanjenja gubitka topline, i izazivajući ponekad tresavicu kojom se povećava stvaranje topline. Ova zbivanja se nastavljaju sve dok temperatura krvi koja oplakuje hipotalamus ne dosegne novu početnu vrijednost. Snižavanjem hipotalamičke početne vrijednosti (npr. antipireticima) započinje gubitak topline putem znojenja i vazodilatacije. U nekih bolesnika je sposobnost stvaranja vrućice smanjena (npr. u alkoholičara, vrlo starih i vrlo mladih osoba).

Pirogeni su tvari koje izazivaju vrućicu. Egzogeni pirogeni su obično mikrobi ili njihovi proizvodi. Najbolje su proučeni lipopolisaharidi gram-negativnih bakterija (obično zvani endotoksinima) i toksin Staphylococcus aureusa koji uzrokuje toksični sindrom šoka. Egzogeni pirogeni obično uzrokuju vrućicu izazivajući otpuštanje endogenih pirogena (npr. IL–1, čimbenika nekroze tumora [TNF], interferona–γ, IL–6), koji podižu početnu vrijednost u hipotalamusu. Čini se kako ključnu ulogu ima sinteza prostaglandina E₂.

Posljedice vrućice: Premda se mnogi bolesnici brinu da im sama vru-ćica može naškoditi, umjerena prolazna povišenja unutarnje temperature (odnosno, 38° do 40°) uzrokovana većinom akutnih bolesti, prethodno zdrave odrasle osobe dobro podnose. Međutim, izrazita povišenja temperature (tipično >41 °C) mogu izazvati oštećenja. Takva povišenja su tipičnija za tešku okolišnu hipertermiju, no ponekad nastaju uslijed uzimanja nezakonitih tvari (npr. kokaina, fenciklidina), anestetika ili antipsihotika. Na toj temperaturi dolazi do denaturacije bjelan-čevina i otpuštanja upalnih citokina koji aktiviraju upalna zbivanja. Rezultat je stanična disfunkcija koja dovodi do lošeg funkcioniranja i konačno do zatajenja većine organa; također se aktivira koagulacija, dovodeći do diseminirane intravaskularne koagulacije.

Budući da vrućica može povećati bazalni metabolizam za oko 10 do 12% za svaki 1 °C iznad 37 °C, ona može predstavljati fiziološki stres za odrasle osobe s od prije postojećom srčanom ili plućnom insuficijencijom. Vrućica također može pogoršati mentalno stanje bolesnika s demencijom.

U zdrave djece vrućica može uzrokovati febrilne konvulzije.

Etiologija

Mnoge bolesti uzrokuju vrućicu. One se mogu grubo podijeliti u

• Zarazne (najčešće)
• Neoplastične
• Upalne (uključujući reumatske, nereumatske i lijekovima izazvane)

Uzrok akutne (odnosno one koja traje ≤4 dana) vrućice u odraslih je najvjerojatnije zarazna bolest. Kad bolesnik dolazi s vrućicom čiji uzrok nije zarazna bolest, ona je skoro uvijek kronična ili recidivirajuća. Pojedinačna, nagla pojava vrućice u bolesnika s poznatom upalnom ili neoplastičnom bolešću je također najvjerojatnije zaraznog porijekla. U prethodno zdravih osoba, akutna pojava vrućice obično nije znak kronične bolesti.

Zarazni uzroci: Praktički sve zarazne bolesti mogu izazvati vrućicu. Općenito, najčešći uzroci su

• Infekcije gornjeg i donjeg dišnog sustava
• Infekcije GI sustava
• Infekcije mokraćno-spolnog sustava
• Infekcije kože

Većina je akutnih infekcija dišnog i GI sustava virusnog porijekla.

Na vjerojatne uzroke također utječu specifični čimbenici samog bolesnika i iz okoliša.

Čimbenici sa strane bolesnika obuhvaćaju zdravstveno stanje, dob, zanimanje i čimbenike rizika (npr. hospitalizaciju, nedavne invazivne zahvate, uvedene iv. ili mokraćne katetere, mehaničku ventilaciju).

Vanjski čimbenici su oni koji izlažu bolesnike određenim bolestima–npr. dodir sa zaraženim osobama, lokalne epidemije, prijenosnici bolesti (npr. komarci, krpelji), zajednički vektor (npr. hrana, voda) ili zemljopisni smještaj (npr. stanovanje ili nedavno putovanje u endemsko područje).

Čini se kako na osnovi ovih čimbenika prevladavaju neki od uzroka (vidi Tablicu 1).

TABLICA 1

Obrada

Prilikom početne obrade akutne vrućice važne su dvije stvari:

• Otkrivanje bilo kakvih lokaliziranih simptoma (npr. glavobolje, kašlja): Oni pomažu pri sužavanju raspona mogućih uzroka. Lokalizirani simptomi mogu biti dio glavne bolesnikove tegobe ili ih se otkriva tek ciljanim pitanjima.
• Određivanje radi li se o teškoj ili kroničnoj bolesti (osobito ako je takva bolest neprepoznata): U mnogim slučajevima vrućica u prethodno zdravih osoba prolazi spontano, a specifičnu dijagnozu mnogih mogućih virusnih bolesti je teško postaviti. Ograničenje izvođe-nja pretraga na teške ili kronične bolesnike može pomoći pri izbjegavanju mnogih skupih, nepotrebnih i često beskorisnih pretraga.

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti izraženost i trajanje vrućice i na-čine na koji je mjerena temperatura. Prava groznica (jaka tresavica uz cvokotanje zubima–a ne samo osjećaj zimice) ukazuje na vrućicu uslijed infekcije, ali nije na drugi način specifična. Bol je važan znak mogućeg izvora; bolesnika treba pitati o boli u ušima, glavi, zubima, grlu, trbuhu, slabinama, rektumu, mišićima i zglobovima.

Ostali lokalizirani simptomi su kongestija nosa, iscjedak ili oboje; kašalj; proljev i mokraćni simptomi (često mokrenje, nemogućnost zadržavanja mokraće, disurija). Može pomoći postojanje osipa (uključujući njegov izgled, raspored i vremensku povezanost s drugim simptomima) i limfadenopatija. Treba otkriti s kojim zaraženim osobama je bolesnik bio u dodiru, kao i kakve su njihove dijagnoze.

Osvrtom na druge organske sustave treba otkriti simptome kronične bolesti, uključujući recidivirajuće vrućice, noćno znojenje i mršavljenje.

Ranija anamneza treba posebno sadržavati podatke o:

• Nedavnim kirurškim zahvatima
• Poznatim bolestima koje stvaraju sklonost infekciji (npr. infekcija HIV-om, dijabetes, rak, presađivanje organa, drepanocitoza, bolesti sr-čanih zalistaka–osobito uz ugrađeni umjetni zalistak)
• Ostalim bolestima koje stvaraju sklonost vrućici (npr. reumatske bolesti, SLE, giht, sarkoidoza, hipertireoza, rak)

Pitanje o nedavnim putovanjima koja treba postaviti su ona o mjestu putovanja, vremenu proteklom od povratka, boravištu (u zaleđu zemlje ili samo u gradovima), cijepljenjima obavljenim prije putovanja i primjeni bilo kakve profilakse malarije (ako je bila potrebna).

Sve bolesnike treba pitati o mogućoj izloženosti (npr. putem nesigurne hrane ili vode, uboda kukaca, dodira sa životinjama ili spolnim odnosima bez zaštite).

Treba zabilježiti anamnezu cijepljenja, osobito protiv hepatitisa A i B te protiv uzročnika meningitisa, gripe ili pneumokokne infekcije.

Anamneza o lijekovima treba sadržavati ciljana pitanja o:

• Lijekovima za koje se zna da izazivaju vrućicu (vidi Tablicu 1)
• Lijekovima koji stvaraju sklonost infekciji (npr. kortikosteroidima, anti-TNF lijekovima, kemoterapeuticima i lijekovima protiv odbacivanja, drugim imunosupresivima)
• Intravenskoj narkomaniji (stvara sklonost endokarditisu, hepatitisu, septičkim plućnim embolima i infekcijama kože i mekih tkiva)

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled započinje potvrđivanjem postojanja vrućice. Vrućicu se najtočnije otkriva rektalnim mjerenjem temperature. Oralno mjerene temperature su obično za oko 0.6° C niže, a mogu biti još više lažno snižene iz mnogih razloga, poput nedavnog uzimanja hladnog pića, disanja na usta, hiperventilacije i neodgovarajućeg vremena mjerenja (kod mjerenja živinim toplomjerima potrebno je mjerenje i do nekoliko minuta). Mjerenje temperature bubnjića pomoću infracrvenog senzora je manje točno od mjerenja rektalne temperature.

Od ostalih vitalnih znakova traži se tahipneja, tahikardija ili hipotenzija.

O daljnjem pregledu bolesnika s lokaliziranim simptomima se raspravlja na drugim mjestima u PRIRUČNIKU. U bolesnika s vrućicom a bez lokaliziranih simptoma potreban je potpuni pregled, jer se znakovi ključni za dijagnozu mogu naći u bilo kojem od organskih sustava.

Treba zabilježiti opći izgled bolesnika, uključujući znakove slabosti, letargije, konfuzije, kaheksije i distresa.

Potrebno je pregledati čitavu površinu kože, u potrazi za osipom, osobito petehijalnim ili hemoragičnim, i svim područjima eritema ili plikova koji ukazuju na infekciju kože ili mekih tkiva. U aksilama, epitrohlearnim i inguinalnim područjima treba tražiti povećane limfne čvorove. U hospitaliziranih bolesnika treba zabilježiti postavljene iv. i mokraćne katetere i nazogastične tubuse, kao i druge tubuse ili katetere uvedene u tijelo. Ako je bolesnik nedavno operiran, potrebno je pažljivo pregledati mjesta operacije.

Prilikom pregleda glave i vrata treba obratiti pažnju na:

• Bubnjiće: koje se pregledava tražeći znakove infekcije
• Sinuse: koje se perkutira
• Temporalne arterije: koje se palpira tražeći osjetljivost
• Nos: koji se pregledava tražeći znakove kongestije i iscjetka (proziran ili gnojan)
• Oči: koje se pregledava tražeći znakove konjunktivitisa ili ikterusa
• Očnu pozadinu: koju se pregledava tražeći Rothove mrlje (koje ukazuju na endokarditis)
• Orofarinks i gingivu: na kojima se traži upala ili ulceracija (uključujući i kandidijazu koja ukazuje na oštećenje imunološkog sustava)
• Vrat: koji se pregledava u fleksiji tražeći znakove neugode, ukočenosti ili oboje, a koji ukazuju na meningizam, te palpira u potrazi za povećanim limfnim čvorovima

Na plućima se traže krepitacije ili znakovi konsolidacije, a na srcu se osluškuju šumovi (koji ukazuju na mogući endokarditis).

U abdomenu se palpacijom traži hepatosplenomegalija i bol (što ukazuje na infekciju).

U području slabina se izvodi lumbalna sukusija kako bi se otkrila osjetljivost u području bubrega (koja ukazuje na pijelonefritis). U žena se izvodi ginekološki pregled u potrazi za pomičnošću vrata maternice ili boli u području adneksa; u muškaraca se izvodi pregled spolovila u potrazi za iscjetkom iz uretre i lokaliziranom boli.

Rektum se pregledava u potrazi za boli i edemom, što ukazuje na perirektalni apsces (koji u imunosuprimiranih bolesnika može biti okultan).

Na svim velikim zglobovima se traži edem, crvenilo i bol (što ukazuje na infekciju zgloba ili reumatološki poremećaj). Na šakama i stopalima se traže znakovi endokarditisa, uključujući i točkasta krvarenja ispod noktiju, bolne eritematozne potkožne čvorove na vrhovima prstiju (Oslerove čvorove) i bezbolne hemoragične mrlje na dlanovima ili stopalima (Janewayove promjene).

TUMAČENJE NALAZA

Prema stupnju povišenja temperature obično se ne može procijeniti vjerojatnost postojanja infekcije ili njezin uzrok. Način na koji se temperatura povisuje, a koji se nekoć smatrao znakovitim, to nije.

Vjerojatnost teške bolesti: Ako se sumnja na tešku bolest, potrebno je hitno i agresivno liječenje, te često, hospitalizacija.

Znakovi za uzbunu jako ukazuju na teški poremećaj. Glavobolja, ukoče-nost vrata i petehijalni ili purpurični osip ukazuju na meningitis. Tahikardija (veća od umjerenog ubrzanja koje se normalno nalazi uz vrućicu) i tahipneja sa ili bez hipotenzije ili promjena mentalnog stanja ukazuju na sepsu. U bolesnika koji su nedavno putovali u endemska područja treba posumnjati na malariju.

Također zabrinjava oštećenje imunološkog sustava, bilo da je uzrokovano poznatom bolešću ili primjenom imunosupresiva ili da se na njega posumnja na osnovi nalaza pri pregledu (npr. mršavljenja, oralne kandidijaze), kao i druge poznate kronične bolesti, iv. narkomanija i šum na srcu.

U osobitoj opasnosti su starije osobe, osobito one u ustanovama za njegu (vidi dolje Osnove gerijatrije).

Nalaz lokaliziranih promjena: Lokalizirane promjene pronađene anamnezom ili pregledom se obrađuju i tumače (vidi na drugim mjestima u Priručniku). Drugi sugestivni nalazi su generalizirana limfadenopatija i osip.

• Generalizirana limfadenopatija se može pojaviti u starije djece i mladih odraslih osoba koje imaju akutnu mononukleozu; ona je obično pra-ćena izraženim faringitisom, malaksalošću i hepatosplenomegalijom.

Na primarnu infekciju HIV-om ili na sekundarni sifilis treba posumnjati u bolesnika s generaliziranom limfadenopatijom, ponekad praćenom artralgijama, osipom ili i jednim i drugim. Infekcija HIV-om se razvija 2 do 6 tj. nakon izlaganja (premda bolesnici ne moraju uvijek spomenuti spolni odnos bez zaštite ili druge čimbenike rizika). Sekundarnom sifilisu obično prethodi čankir, uz sistemske simptome koji se razvijaju 4 do 10 tj. kasnije.

• Vrućicu i osip mogu uzrokovati mnoge infekcije i lijekovi. Osobito zabrinjava petehijalni ili purpurični osip; on ukazuje na moguću meningokokcemiju, pjegavu groznicu Stjenjaka (osobito ako su zahvaćeni dlanovi ili stopala) te, rjeđe, na neke virusne infekcije (npr. denga groznicu, hemoragične groznice). Drugi sugestivni kožni nalazi obuhvaćaju klasični migrirajući eritem kod Lymeske bolesti, ciljne promjene kod Stevens-Johnsonova sindroma i bolni eritem kod celulitisa i drugih bakterijskih infekcija mekog tkiva. Treba imati na umu mogućnost odgođene preosjetljivosti na lijek (čak i nakon dugog uzimanja).

Kad lokaliziranih promjena nema: Prethodno zdrave osobe s akutnom vrućicom i samo nespecifičnim nalazima (npr. malaksalošću, generaliziranom boli) najvjerojatnije imaju virozu koja će proći spontano, osim ukoliko anamnestički podaci o dodiru sa zaraženim osobama (uključujući i spolne odnose bez zaštite s novim partnerom), s prijenosnicima bolesti ili s endemskim područjem (uključujući nedavno putovanje), ne govore suprotno.

Veća je vjerojatnost da bolesnici sa znakovitim osnovnim poremećajima imaju okultnu bakterijsku ili parazitsku infekciju. Intravenski narkomani i bolesnici s umjetnim srčanim zalistkom mogu imati endokarditis. Bolesnici s oštećenim imunološkim sustavom su skloni infekcijama uzrokovanim određenim uzročnicima (vidi Tablicu 1).

Dijagnoza vrućice izazvane lijekom (s osipom ili bez njega) se postavlja isključivanjem, a za nju je često potrebno pokusno obustavljanje lijeka. Nevolja je da, ako su uzrok antibiotici, bolest koja se njima liječi također može prouzročiti vrućicu. Ponekad je znak to, što vrućica i osip počinju nakon kliničkog poboljšanja prvotne infekcije a bez pogoršanja ili ponovne pojave originalnih simptoma (npr. u bolesnika koji je liječen zbog pneumonije se vrućica ponovno pojavljuje bez kašlja, dispneje ili hipoksije).

PRETRAGE

Nalaz lokaliziranih promjena: O pretragama u bolesnika s lokaliziranim simptomima ili znakovima se raspravlja na drugim mjestima u Priručniku. Pretrage ovise o kliničkoj sumnji i nalazima, kao kod sljedećeg:

• Mononukleoza ili infekcija HIV-om: Serološke pretrage
• Pjegava groznica Stjenjaka: Biopsija kožnih promjena kako bi se potvrdila dijagnoza (akutne serološke pretrage nisu od pomoći)
• Bakterijska ili gljivična infekcija: Hemokulture kako bi se otkrile moguće hematogene infekcije
• Meningitis: Hitna lumbalna punkcija i iv. primjena antibiotika (ako su bolesnici u opasnosti od hernijacije mozga, prije lumbalne punkcije treba učiniti CT glave; antibiotici se moraju iv. primijeniti odmah nakon uzimanja uzoraka za hemokulturu a prije izvođenja CT-a glave)
• Specifične bolesti na osnovi izlaganja (npr. bolesnim osobama, prijenosnicima, ili u endemskim područjima): Pretrage na ove bolesti, osobito periferni razmaz krvi na malariju

Kad lokaliziranih promjena nema: Ako prethodno zdrave osobe nemaju lokaliziranih nalaza, a ne sumnja se na tešku bolest, obično ih se može promatrati u njihovom domu, bez izvođenja pretraga. U većine se simptomi brzo povlače; ona nekolicina u kojih se razviju zabrinjavajući ili lokalizirani simptomi se treba ponovno obraditi i obaviti pretrage na osnovi novih nalaza.

Ako se u bolesnika bez lokaliziranih nalaza sumnja na tešku bolest, potrebno je izvođenje pretraga. Bolesnicima sa znakovima za uzbunu koji ukazuju na sepsu treba uzeti uzorke za uzgoj uzročnika u kulturi (mokraću i krv), učiniti rendgen prsišta i obradu metaboličkih poremećaja, mjerenjem serumskih elektrolita, glukoze, BUN, kreatinina, laktata te jetrenih enzima. Tipično se izvodi KKS, no osjetljivost i specifičnost ove pretrage za otkrivanje teških bakterijskih infekcija je niska. Međutim, broj leukocita (L) je prognostički važan za bolesnike koji mogu biti imunosuprimirani (odnosno niski broj L može biti povezan s lošom prognozom).

Bolesnicima s određenim osnovnim bolestima može biti potrebno učiniti pretrage čak i ako nemaju lokaliziranih nalaza, i ako se ne doimaju teško bolesnima. Zbog opasnosti i razornih posljedica endokarditisa, intravenski narkomani se obično hospitaliziraju zbog izvođenja serijskih hemokultura i, često, ehokardiografije. Bolesnicima koji uzimaju imunosupresive treba učiniti KKS; u slučaju neutropenije, započinje se s pretragama i učini rendgen prsišta, kao i hemokulture, kultura sputuma, mokraće, stolice i uzoraka iz svih sumnjivih kožnih promjena. Mnoge osobe s neutropenijom se hospitaliziraju kako bi dobile antibiotike iv., ali neki bolesnici se mogu vratiti na kućnu njegu pod uvjetom da je moguće svakodnevno praćenje.

Starijim bolesnicima s vrućicom je često potrebno učiniti pretrage (vidi Osnove gerijatrije).

Liječenje

Specifični uzroci se liječe antibioticima; kad postoji jaka sumnja na tešku infekciju, potrebno je empirijsko liječenje antibioticima.

Dvojbeno je da li treba liječiti vrućicu uslijed infekcije. Eksperimentalni dokazi, ali ne i klinička ispitivanja, pokazuju kako vrućica pojačava obrambene snage domaćina.

Vrućicu vjerojatno treba liječiti u nekih bolesnika koji su u posebnoj opasnosti, uključujući odrasle osobe sa srčanom ili plućnom insuficijencijom ili demencijom. Lijekovi koji inhibiraju moždanu ciklooksigenazu učinkovito smanjuju vrućicu:

• paracetamol (650 mg po. svaka 4 h ili 1 g po. svakih 6 h)
• ibuprofen (400 do 600 mg po. svakih 6 h)

Kako bi se izbjegla toksičnost, dnevna doza paracetamola ne smije prelaziti 4 g.; bolesnike treba upozoriti da istovremeno ne uzimaju lijekove protiv prehlade ili gripe koji se kupuju bez recepta, a koji sadrže paracetamol. Drugi NSAID-i (ASK, naproksen) su također učinkoviti antipiretici. Za lije-čenje djece s virozama ne smiju se primjenjivati salicilati jer je njihova primjena povezana s Reyeovim sindromom.

Ako temperatura iznosi ≥41° C, također je potrebno poduzeti druge mjere rashlađivanja (npr. hlađenje isparavanjem pomoću raspršivanja mlake vode, hladećim pokrivačima).

Osnove gerijatrije

Kod infekcije krhke starije osobe je vjerojatnost razvoja vrućice manja, a čak i kad je ona uslijed infekcije povišena, povišenje može biti manje od uo-bičajene definicije vrućice. Na sličan način i drugi simptomi upale, poput lokalizirane boli, mogu biti slabije izraženi. Promjena stanja svijesti ili slabljenje svakodnevnog funkcioniranja može biti jedini znak pneumonije ili infekcije mokraćnog sustava.

Usprkos slabijim znakovima bolesti, starije osobe s vrućicom imaju tešku bakterijsku infekciju češće od mlađih osoba s vrućicom. Kao i kod mlađih odraslih osoba, uzrok je obično dišna ili mokraćna infekcija, ali su u starijih među vodećim uzrocima infekcije kože i mekih tkiva.

Lokalizirane promjene se obrađuju na isti način kao i kod mlađih bolesnika. No, za razliku od mlađih bolesnika, starijima je vjerojatno potrebno učiniti pretragu mokraće, urinokulturu i rendgen prsišta. Kako bi se isključila septikemija treba učiniti hemokulture; ako se na septikemiju sumnja ili ako su vitalni znakovi poremećeni, bolesnike treba hospitalizirati.