Mučnina je osjećaj predstojećeg povraćanja i često je praćena autonomnim živčanim promjenama, poput ubrzanja frekvencije srca i poja-čane salivacije. Mučnina i povraćanje se tipično zbivaju u slijedu; me-đutim, mogu se pojaviti nevezano jedno s drugim, npr. do povraćanja može doći bez prethodne mučnine zbog povećanja intrakranijalnog tlaka.

Povraćanje je neugodno i može uzrokovati dehidraciju zbog gubitka tekućine i ograničene mogućnosti unosa tekućine za rehidraciju.

Patofiziologija

Povraćanje je krajnji ishod niza zbivanja kojima upravlja centar za povraćanje u produljenoj moždini. Centar za povraćanje podražuju aferentni živčani putovi iz probavnih (npr. ždijela, želuca, tankog crijeva) i neprobavnih (npr. srca, testisa) organa, kemoreceptorskog okidačkog područja area postrema u podu 4. komore (koje sadrži domapinske i serotoninske receptore) i drugih centara iz SŽS-a (npr. iz moždanog debla, vestibularnog sustava).

Etiologija

Uzroci povraćanja ovise o dobi i u rasponu su od relativno bezazlenih do potencijalno opasnih po život (vidi Tablicu 1). Povraćanje je zaštitni mehanizam kojim se izbacuju potencijalni toksini; međutim, ono može biti i znak teške bolesti (npr. crijevne opstrukcije). Povraćanje žuči je znak visoke crijevne opstrukcije, te, osobito u dojenčeta, zahtijeva hitnu obradu.

Dojenčad: Dojenčad normalno bljucka male količine (obično <5 do 10 ml) tijekom ili ubrzo nakon hranjenja, često prilikom podrigivanja. Uzroci mogu biti pohlepno hranjenje, gutanje zraka i prejedanje, premda do bljuckanja dolazi čak i bez ovih čimbenika. Povremeno povraćanje može također biti normalno, ali ponavljano povraćanje je znak poremećaja.

Najčešći uzroci povraćanja u dojenčadi i novorođenčadi su:

• Akutni virusni gastroenteritis
• Gastroezofagealni refluks

TABLICA 1

Drugi važni uzroci u dojenčadi i novorođenčadi su:

• Stenoza pilorusa
• Crijevna opstrukcija (npr. mekonijski ileus, atrezija crijeva, stenoza)
• Invaginacija (dolazi u obzir u dojenčeta u dobi ≥3 mj.)

Rjeđi uzroci ponavljanog povraćanja su sepsa i nepodnošenje hrane. Metabolički poremećaji (npr. poremećaji ciklusa ureje, organske acidemije) su rijetki, ali se mogu očitovati povraćanjem.

Starija djeca: Najčešći uzrok je

• Akutni virusni gastroenteritis

Infekcije koje ne zahvaćaju GI sustav mogu izazvati nekoliko napa-

da povraćanja. Drugi uzroci koji dolaze u obzir su teška infekcija (npr. meningitis, pijelonefritis), akutni abdomen (npr. apendicitis), povišenje intrakranijalnog tlaka zbog mase (npr. uzrokovano traumom ili novotvorinom) i cikličko povraćanje.

U adolescenata u uzroke povraćanja spada i trudnoća, poremećaji prehrane i ingestija toksina.

Obrada

U obradu spada procjena izraženosti (npr. postojanje dehidracije, kirurškog ili drugog po život opasnog poremećaja) i utvrđivanje uzroka.

Sadašnja anamneza treba utvrditi kad je povraćanje započelo, kako je često i kakvi su napadi (osobito radi li se o povraćanju u mlazu ili žučnom povraćanju ili je ono oskudno i nalik na bljuckanje). Treba utvrditi svaki obrazac povraćanja (npr. nakon hranjenja, samo nakon određene hrane, ponajprije ujutro ili u recidivirajućim cikličkim napadima). Važni istovremeni simptomi su proljev (s krvlju ili bez nje), vru-ćica, anoreksija i abdominalna bol, distenzija ili oboje. Treba zabilježiti učestalost i konzistenciju stolica i kakvo je mokrenje.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzroč-nih poremećaja, uključujući slabost, slabo sisanje i nenapredovanje (matabolički poremećaji); odgođeno izbacivanje mekonija, abdominalnu distenziju i letargiju (crijevna opstrukcija); glavobolju, kočenje vrata i promjene vida (intrakranijalni poremećaji); pretjerivanje s hranom ili znakove iskrivljene slike o vlastitom tijelu (poremećaji prehrane); izostanak menstruacije i bubrenje dojki (trudnoća); osipe (ekcematozni ukazuje na nepodnošenje hrane, petehijalni ukazuje na infekciju SŽS-a, urtikarijski ukazuje na alergiju na hranu); bol u uhu i grlobolju (žarišna infekcija koja ne zahvaća probavni sustav) i vrućicu s glavoboljom, boli u leđima ili abdomenu (meningitis, pijelonefritis ili apendicitis).

Ranija anamneza treba zabilježiti podatak o putovanju (mogući zarazni gastroenteritis), svim nedavnim ozljedama glave i spolnim odnosima bez zaštite (trudnoća).

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima se traže naznake infekcije (npr. vrućica) i smanjenja volumena tekućine (npr. tahikardija, hipotenzija).

Prilikom općeg pregleda se zapažaju znakovi distresa (npr. letargija, razdražljivost, neutješno plakanje) i mršavljenja (kaheksija) ili debljanja.

Budući da pregled abdomena može uzrokovati neugodu, fizikalni pregled se započinje pregledom glave. Pregled glave i vrata se treba usmjeriti na znakove infekcije (npr. crveni, izbočeni bubnjić; izbočenu veliku fontanelu; zacrvenjene tonzile) i dehidracije (npr. suhe sluznice, nedostatak suza). Vrat treba pasivno flektirati, kako bi se otkrio otpor ili neugoda, što ukazuje na podražaj moždanih ovojnica.

Pregledom srca treba otkriti postojanje tahikardije (npr. dehidracija, vrućica, distres). Pregledom abdomena treba otkriti distenziju; postojanje i zvuk peristaltike (npr. visokofrekventna, uredna, nepostojeća); bol i s njome povezani defans, rigidnost ili bol prilikom otpuštanja pritiska (znakovi nadražaja peritoneuma) te postojanje organomegalije ili mase.

Na koži i ekstremitetima se traže petehije ili purpura (teška infekcija) ili drugi osipi (moguće virusne infekcije ili znakovi atopije); žutica (mogući metabolički poremećaj) i znakovi dehidracije (npr. oslabljeni turgor kože, zakašnjelo punjenje kapilara).

Treba zabilježiti parametre rasta i znakove razvojnog napretka.

TUMAČENJE NALAZA

Početni nalazi pomažu prilikom procjene težine dijagnoze i potrebe za hitnom intervencijom.

• Novorođenče ili dojenče s recidivirajućim ili žučnim (žutim ili zelenim) povraćanjem ili povraćanjem u mlazu vrlo vjerojatno ima opstrukciju GI sustava i vjerojatno treba učiniti kirurški zahvat.
• U dojenčeta ili malog djeteta s abdominalnim kolikama, povremenom boli ili bezvoljnosti te izostankom stolice ili krvavom stolicom treba posumnjati na intususcepciju.
• U djeteta ili adolescenta s vrućicom, kočenjem vrata i forofobijom treba posumnjati na meningitis.
• U djeteta ili adolescenta s vrućicom i abdminalnom boli nakon koje dolazi do povraćanja, anoreksije i smanjene peristaltike treba posumnjati na apendicitis.
• Anamnestički podatak o nedavnoj ozljedi glave ili progresivnim glavoboljama i poremećajima vida ukazuje na intrakranijalnu hipertenziju.

Ostali nalazi se mogu tumačiti ponajprije ovisno o životnoj dobi (vidi Tablicu 1).

Dojenčad: Razdražljivost, gušenje i dišni simptomi (npr. stridor) mogu biti znakovi gastroezofagealnog refluksa. Anamnestički podatak o sporom napredovanju ili neurološkim ispadima ukazuje na bolest SŽS-a ili poremećaj metabolizma. Zakašnjelo pražnjenje mekonija, kasnija pojava povraćanja ili oboje, mogu ukazivati na Hirschsprungovu bolest ili stenozu crijeva.

Djeca i adolescenti: Vrućica ukazuje na infekciju; kombinacija povra-ćanja i proljeva ukazuje na akutni gastroenteritis. Promjene na prstima i erozija zubne cakline ili adolescentsko neobaziranje na mršavljenje ukazuju na poremećaj prehrane. Jutarnja mučnina, amenoreja i mogu-će dobivanje na težini ukazuju na trudnoću. Povraćanje do kojeg je već prije dolazilo u kratkotrajnim napadima a bez popratnih simptoma ukazuje na cikličko povraćanje.

Pretrage treba usmjeriti na uzročne poremećaje na koje se sumnja (vidi Tablicu 1). Slikovne pretrage se tipično izvode kod obrade promjena u abdomenu. Razne krvne pretrage se izvode za otkrivanje nasljednih metaboličkih poremećaja.

Ako se sumnja na dehidraciju, treba odrediti elektrolite u serumu.

Liječenje

Liječenje se usmjerava na uzročni poremećaj. Lijekovi koji se u odraslih često primjenjuju za liječenje mučnine i povraćanja se u djece rijetko primjenjuju, jer korist nije dokazana a i zbog mogućih neželjenih učinaka te prikrivanja osnovne bolesti.

Rehidracija je važna (vidi Proljev u djece.)