Hemoptiza je iskašljavanje krvi iz dišnog sustava. Masivna hemoptiza je iskašljavanje ≥600 ml krvi (otprilike količina koja odgovara jednoj bubrežastoj posudi) za 24 h.

Patofiziologija

Većina krvi u plućima (95%) kola kroz plućne arterije u kojima je tlak nizak i završava u plućnoj kapilarnoj mreži gdje dolazi do izmjene plinova. Oko 5% krvi kola kroz bronhalne arterije koje su ogranci aorte a opskrbljuju velike bronhe i potporna tkiva (nutritivni krvotok), u kojima je tlak visok. Kod hemoptize, krv obično potječe iz bronhalnih arterija, osim kad je oštećenje plućnih arterija posljedica traume, erozije granulomatoznog ili kalcificiranog limfnog čvora ili tumora, ili rijetko, kateterizacije plućne arterije ili upale koja zahvaća i plućne kapilare.

Etiologija

Sukrvavi sputum je čest kod blažih dišnih bolesti, poput upale gornjih dišnih putova i virusnog bronhitisa.

Raspon diferencijalnih dijagnoza je velik (vidi Tablicu 1).

U odraslih, 70 do 90% slučajeva uzrokuju:

• Bronhitis
• Brohiektazije
• TBC
• Nekrotizirajuća pneumonija ili plućni apsces

Primarni rak pluća je važan uzrok u osoba ≥40 god., no metastaze rijetko uzrokuju hemoptizu. Kavitirajuća infekcija Aspergillusom je sve češći uzrok, ali ne tako čest kao rak.

U djece, česti uzroci su:

• Infekcija donjeg dišnog sustava
• Aspiracija stranog tijela

Obilna hemoptiza: S vremenom je došlo do promjena glavnih uzroka, a oni ovise o zemljopisnom području te obuhvaćaju:

• Bronhogeni karcinom
• Bronhiektazije
• Tuberkulozu i druge pneumonije

TABLICA 1

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o trajanju i vremenskim obrascima (npr. nagli nastup, cikličko pojavljivanje), izazivajućim čimbenicima (npr. izlaganje alergenima, hladnoća, napor, ležeći položaj) i otprilike o količini hemoptiza (npr. u tragovima, količina poput male žličice, šalice). Kako bi se prava hemoptiza razlučila od pseudohemoptize (odnosno krvarenja iz nazofarinksa koje se kasnije iskašlje) i hematemeze mogu biti potrebna ciljana pitanja. Osjećaj postnazalnog iscjetka ili krvarenje iz nosa bez iskašljavanja ukazuje na pseudohemoptizu. Istovremena mučnina i povraćanje crnog, tamno smeđog ili sadržaja poput taloga kave je karakteristično za hematemezu. Pjenušavi sputum, svijetlo crvena krv i (kad je obilna) osjećaj gušenja su karakteristični za pravu hemoptizu.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući vrućicu i stvaranje sputuma (pneumonija), noćno znojenje, mršavljenje i zamor (rak ili TBC), bol u prsištu i dispneju (pneumonija, plućna embolija), bol u nogama i edem (plućna embolija), hematuriju (Goodpastureov sindrom) i krvavi iscjedak iz nosa (Wegenerova granulomatoza).

Bolesnike treba pitati o čimbenicima rizika za uzroke. Oni obuhva-ćaju infekciju HIV-om, uzimanje imunosupresiva (TBC, gljivična infekcija), izlaganje TBC-u, dugotrajno pušenje (rak) te nedavnu imobilizaciju ili operaciju, poznati rak, prethodnu trombozu ili onu u obiteljskoj anamnezi, trudnoću, uzimanje lijekova koji sadrže estrogen i nedavno daleko putovanje (plućna embolija).

Ranija anamneza treba sadržavati podatke o poznatim bolestima koje mogu izazvati hemoptizu, uključujući kroničnu bolest pluća (KOPB, bronhiektazije, TBC, cističnu fibrozu), rak, poremećaje krvarenja, zatajenje srca, aneurizmu torakalne aorte i plućno-bubrežne sindrome (npr. Goodpastureov sindrom, Wegenerova granulomatoza). Važno je izlaganje TBC-u, osobito u bolesnika zaraženih HIV-om ili drugim oštećenjima imunološkog sustava.

Anamnestički podatak o čestim krvarenjima iz nosa, lakom nastajanju masnica ili bolesti jetre ukazuje na moguću koagulopatiju. Potrebno je ispitati koji se lijekovi uzimaju, zbog antikoagulansa i antitrombocitnih lijekova.

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima se traži vrućica, tahikardija, tahipneja i nisko zasićenje O₂. Također treba zabilježiti konstitucijske znakove (npr. kaheksiju) i razinu bolesnikova distresa (npr. korištenje pomoćne muskulature, disanje s napućenim usnama, nemir, smanjenu razinu svijesti).

Izvodi se potpuni pregled pluća, s osobitom pozornošću obraćenom inspiriju i ekspiriju, simetriji disanja i postojanju krepitacija, hropaca, stridora i zviždanja. Treba tražiti znakove konsolidacije (mukli zvuk prilikom perkusije). Na vratu i supraklavikularnim područjima treba tražiti povećane limfne čvorove (koji ukazuju na rak ili TBC).

Na venama vrata treba tražiti proširenje a na nogama i presakralnom području tjestasti edem (koji ukazuje na zatajenje srca). Srčane tonove treba auskultirati uz bilježenje svakog suvišnog zvuka ili šuma koji bi mogao ukazivati na dijagnozu zatajenja srca i povećanja plućnog tlaka.

Pregled trbuha se usmjerava na znakove zastoja ili mase u jetri, što može ukazivati ili na rak ili na hematemezu iz mogućih varikoziteta jednjaka.

Na koži i sluznicama treba tražiti ekhimoze, petehije, teleangiektazije, gingivitis ili znakove krvarenja iz sluznice usta ili nosa.

Ako bolesnik tijekom pregleda može izazvati hemoptizu, bilježi se boja i količina krvi.

TUMAČENJE NALAZA

Anamneza i fizikalni pregled često ukazuju na uzrok i na dodatne pretrage koje treba poduzeti (vidi Tablicu 1).

Usprkos brojnim mogućnostima, moguća su neka poopćenja. Prethodno zdrava osoba s urednim nalazom prilikom pregleda i bez rizičnih čimbenika (npr. za TBC, plućnu emboliju), koja dolazi s akutnim kašljem i vrućicom najvjerojatnije ima hemoptizu zbog akutne respiratorne infekcije; kronične bolesti su puno manje vjerojatne. Međutim, ako postoje rizični čimbenici, mora se jako posumnjati na specifične poremećaje. Pravilo kliničkog predviđanja može pomoći u procjeni opasnosti od plućne embolije. Normalno zasićenje O₂ ne isključuje mogućnost plućne embolije.

Bolesnici čija je hemoptiza nastala uslijed bolesti pluća (npr. KOPB, cistične fibroze, bronhiektazija) ili srca (npr. zatajenja srca) tipično u anamnezi imaju jasne podatke o tim bolestima. Hemoptiza nije njihov početni znak.

U bolesnika s oštećenjem imunološkog sustava treba posumnjati na TBC ili gljivičnu infekciju.

U bolesnika sa simptomima ili znakovima kronične bolesti, ali bez poznatih poremećaja, treba posumnjati na rak ili TBC, premda hemoptiza može biti početni znak raka pluća i u nekoga tko je inače bez simptoma.

Važno je nekoliko specifičnih nalaza. Poznato zatajenje bubrega ili hematurija ukazuju na plućno-bubrežni sindrom (npr. Goodpastureov sindrom, Wegenerovu granulomatozu). Bolesnici s Wegenerovom granulomatozom često imaju promjene na nosnoj sluznici. Vidljive teleangiektazije ukazuju na arteriovenske malformacije. Bolesnici s hemoptizom uslijed poremećaja krvarenja obično imaju nalaze na koži (npr. petehije, purpuru ili oboje) ili anamnestički podatak o primjeni antikoagulansa ili antitrombocitnih lijekova. Recidivirajuća hemoptiza koja se podudara s menstruacijom jako ukazuje na plućnu endometriozu.

PRETRAGE

Bolesnike s masivnom hemoptizom je prije izvođenja pretraga potrebno liječiti i stabilizirati, obično u jedinici intenzivne skrbi. Bolesnike sa slabijom hemoptizom se može liječiti ambulantno.

Slikovne pretrage: Obavezno je učiniti rendgensku pretragu prsišta. Bolesnike s urednim nalazom, odgovarajućom anamnezom i slabijom hemoptizom se može empirijski liječiti od bronhitisa. Bolesnicima s poremećenim nalazima i onima bez odgovarajuće anamneze treba učiniti CT i bronhoskopiju. CT-om se može otkriti plućne promjene koje se ne vide na rendgenu i bolje lokalizirati promjene u očekivanju nalaza bronhoskopije i biopsije. Pretraga ventilacije/perfuzije ili angiografija pomo-ću CT-a mogu potvrditi dijagnozu plućne embolije. Pomoću CT-a i plućne angiografije se također mogu otkriti plućne arteriovenske fistule.

Kad je etiologija nejasna, za razlikovanje hemoptize od hematemeze i krvarenja iz nazofarinksa ili orofarinksa može biti indiciran fiberoptički pregled farinksa, larinksa, jednjaka i dišnih putova.

Laboratorijske pretrage: Bolesnicima obično treba odrediti KKS, broj trombocita i PV i PTV. Pretragu mokraće treba učiniti u potrazi za znakovima glomerulonefritisa (hematurija, proteinurija, cilindri).

Kao početne pretrage na TBC treba učiniti kožni test na TBC kao i uzgoj uzročnika u kulturi, ali negativni rezultati ne isključuju potrebu za dodatnim pretragama sputuma ili fiberoptičkom bronhoskopijom uzetih uzoraka na acidorezistentne bacile, ako se ne dođe do druge dijagnoze.

Kriptogena hemoptiza: U 30 do 40% slučajeva uzrok hemoptize ostaje nepoznat, no prognoza u bolesnika s kriptogenom hemoptizom je općenito dobra, obično uz povlačenje krvarenja unutar 6 mj. od dijagnostičke obrade.

Liječenje

Masivna hemoptiza: Početno liječenje hemoptize ima dva cilja:

• Sprječavanje aspiracije krvi u zdravo plućno krilo (što može dovesti do ugušenja)
• Sprječavanje iskrvarenja zbog krvarenja koje i dalje traje

Zaštititi zdravo plućno krilo može biti teško, jer u početku nije uvijek jasno iz kojeg se pluća krvari. Kad se to otkrije, postupci se sastoje od polijeganja bolesnika na onu stranu iz koje krvarenje potječe i selektivne intubacije i opstrukcije bronha koji vodi u krvareće pluće.

Sprječavanje iskrvarenja se sastoji u ispravljanju bilo koje vrste sklonosti krvarenju i neposrednog zaustavljanja krvarenja. Poremećaji zgrušavanja se mogu liječiti svježom smrznutom plazmom i transfuzijama faktora zgrušavanja ili trombocita. Bronhoskopskim putem se može učiniti zahvat laserom, kauterizacija ili direktno injicirati adrenalin ili vazopresin.

Masivna hemoptiza je jedna od indikacija za izvođenje rigidne bronhoskopije (za razliku od fleksibilne), kojom se postiže nadzor nad dišnim putem, omogućuje pregled većeg područja nego fleksibilnom bronhoskopijom i koja je pogodnija za izvođenje terapijskih zahvata, poput laserskog.

Embolizacija segmenta pluća kateterizacijom bronhalne arterije postaje metoda kojoj se daje prednost pri zaustavljanju masivne hemoptize, uz opisanu uspješnost do 90%. Kod masivne hemoptize koju nije moguće nadzirati rigidnom bronhoskopijom ili embolizacijom indiciran je kirurški zahvat koji se obično smatra posljednjom mogućnošću.

Kad se jednom dijagnoza postavi, kasnije liječenje se usmjerava na uzrok.

Oskudnija hemoptiza: Liječenje oskudnije hemoptize je usmjereno na uzrok.

Kod adenoma ili karcinoma bronha može biti indicirana rana resekcija. Kod bronholitijaze (erozije kalcificiranog limfnog čvora u susjedni bronh), može biti potrebna resekcija pluća, ukoliko se kamenac ne može odstraniti rigidnim bronhoskopom. Krvarenje uslijed zatajenja srca ili mitralne stenoze obično odgovara na specifično liječenje srča-nog zatajenja. U rijetkim slučajevima je kod po život opasne hemoptize uslijed mitralne stenoze nužna hitna mitralna valvulotomija.

Krvarenje uslijed plućne embolije je rijetko masivno, i skoro uvijek spontano prestaje. Ako dođe do recidiva embolije a krvarenje i dalje traje, antikoagulantna terapija može biti kontraindicirana a liječenje izbora je postavljanje filtera u donju šuplju venu.

Budući da krvarenje iz bronhiektatičnih područja obično nastaje zbog infekcije, najvažnije je liječenje infekcije odgovarajućim antibioticima i položajnom drenažom.