Mučnina i povraćanje muče i do 80% trudnica. Simptomi su najčešći i najjači tijekom 1. tromjesečja. Premda se često rabi izraz »jutarnja mučnina«, mučnina, povraćanje ili oboje se tipično mogu pojaviti u bilo koje doba dana. Simptomi mogu sezati od blagih do jakih (hyperemesis gravidarum).

Hyperemesis gravidarum (trudnička hiperemeza, op.prev) je trajno, jako, trudnoćom uzrokovano povraćanje koje izaziva znakovitu dehidraciju, često s poremećajem elektrolita, ketozom i mršavljenjem.

Patofiziologija

Patofiziologija mučnine i povraćanja u ranoj trudnoći nije poznata, premda vjerojatno ulogu imaju metabolički, endokrini, GI i psihološki čimbenici. Doprinijeti može i estrogen, jer su njegove razine u bolesnica s trudničkom hiperemezom povišene.

Etiologija

Najčešći uzroci nekomplicirane mučnine i povraćanja u ranoj trudnoći su

• Jutarnja mučnina (najčešće)
• Hyperemesis gravidarum
• Gastroenteritis

Ponekad mučninu izazivaju vitaminski pripravci za uzimanje u trudnoći koji sadrže željezo. Rijetko, jako trajno povraćanje nastaje zbog hidatiformne mole.

Do povraćanja može doći i uslijed mnogih poremećaja nevezanih za trudnoću (vidi Tablicu 1 i Mučnina i povraćanje u odraslih). Česti uzroci akutnog abdomena (npr. apendicitis, kolecistitis) se mogu pojaviti i u trudnoći, te biti praćeni povraćanjem, ali je glavna tegoba uglavnom bol a ne povraćanje. Slično tome, neki poremećaji SŽS-a (npr. migrena, krvarenje u SŽS, povišenje intrakranijalnog tlaka) mogu biti praćeni povraćanjem, ali je glavna tegoba glavobolja ili drugi neurološki simptomi.

Obrada

Cilj obrade je isključivanje ozbiljnih ili po život opasnih uzroka mučnine i povraćanja. Dijagnoze jutarnje mučnine (nekomplicirane mučnine i povraćanje) i trudničke hiperemeze se postavljaju isključi-vanjem.

TABLICA 1

Sadašnja anamneza treba posvetiti osobitu pažnju sljedećem:

• Početku i trajanju povraćanja
• Poticajnim i ublažavajućim čimbenicima
• Vrsti (npr. krvav, vodenast, žučni) i količini povraćenog sadržaja
• Učestalosti (povremeno ili trajno)

Važni popratni simptomi su proljev, opstipacija i bol u trbuhu. Ako bol postoji, treba pitati o njezinoj lokalizaciji, širenju i jačini. Liječnik također treba pitati kakve društvene učinke simptomi imaju na bolesnicu i njezinu obitelj (npr. je li sposobna raditi ili se brinuti za svoju djecu).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzroka mučnine i povraćanja nevezanih za trudnoću, uključujući vrućicu i tresavicu, osobito ako su praćeni s boli u slabini ili pri mokrenju (infekcija mokraćnog sustava ili pijelonefritis), i neurološkim simptomima poput glavobolje, slabosti, žarišnih ispada i konfuzije (migrena ili krvarenje u SŽS).

Ranija anamneza sadrži pitanja o jutarnjoj mučnini ili trudničkoj hiperemezi u prošlim trudnoćama. Kirurška anamneza treba sadržavati pitanja o bilo kakvim prethodnim abdominalnim operacijama, zbog kojih bolesnica može biti sklona crijevnoj opstrukciji.

Među lijekovima koje bolesnica uzima se traže oni koji mogu doprinijeti mučnini (npr. spojevi koji sadrže željezo, hormoni) i održanju trudnoće.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje utvrđivanjem vitalnih znakova, osobito vrućice, tahikardije i poremećenog krvnog tlaka (previsokog ili preniskog).

Općim pregledom se traže znakovi toksičnosti (npr. letargija, konfuzija, agitacija). Vrši se potpuni fizikalni pregled, uključujući i ginekološki, kako bi se pronašli znakovi teških ili po život opasnih uzroka mučnine i povraćanja (vidi Tablicu 2).

TUMAČENJE NALAZA

Važno je razlikovati povraćanje povezano s trudnoćom od povraćanja uslijed drugih uzroka. Pri tome mogu pomoći klinički znakovi (vidi Tablicu 1).

Vjerojatnost da je povraćanje povezano s trudnoćom je manja, ako poči-nje nakon 1. tromjesečja, ili ako je praćeno s abdominalnom boli, proljevom ili oboje. Abdominalna osjetljivost može ukazivati na akutni abdomen. Meningizam, neurološki poremećaji ili oboje, ukazuju na neurološki uzrok.

Vjerojatnost da je povraćanje povezano s trudnoćom je veća ako počinje tijekom 1. tromjesečja, ili ako traje ili recidivira tijekom nekoliko dana do tjedana, ako nema abdominalne boli i ako nema simptoma ni znakova zahvaćanja drugih organskih sustava.

Ako se čini da je povraćanje povezano s trudnoćom, a jako je (odnosno, često, dugotrajno ili praćeno dehidracijom), u obzir dolaze trudnička hiperemeza i hidatiformna mola.

TABLICA 2

PRETRAGE

Pretrage su potrebne bolesnicama s jakim povraćanjem, znakovima dehidracije ili i jednim i drugim. Ako se sumnja na trudničku hiperemezu, mjere se ketoni u mokraći; ako su simptomi osobito jaki ili trajni, mjere se elektroliti u serumu. Ako se srčana akcija fetusa ne čuje jasno, ili se ne može otkriti pomoću Dopplera, treba učiniti ultrazvučnu pretragu zdjelice kako bi se isključila hidatiformna mola. Druge pretrage se izvode na osnovi kliničke sumnje na poremećaje nevezane s trudnoćom (vidi Tablicu 1).

TABLICA 3

Liječenje

Povraćanje povezano s trudnoćom se može ublažiti čestim uzimanjem pića ili hrane (5 do 6 malih obroka/dan), ali se smije jesti samo blaga hrana (npr. keksi, bezalkoholna pića, BRAT dijeta [bananas – banane, rice– riža, applesauce – sok od jabuke, dry toast – suhi toast]). Može pomoći uzimanje obroka prije ustajanja. Ako se sumnja na dehidraciju (npr. zbog trudničke hiperemeze), primjenjuje se 1 do 2 L fiziološke ili Ringerove otopine iv., a svi otkriveni poremećaji elektrolita se ispravljaju.

Neki lijekovi (vidi Tablicu 3) se mogu primijeniti za ublaživanje mučnine i povraćanja u 1. tromjesečju, bez dokaza da imaju neželjene učinke na fetus.

Vitamin B₆ se rabi kao monoterapija; drugi se lijekovi dodaju ako se simptomi ne ublaže.

Ðumbir (npr. kapsule đumbira od 250 mg po. 3 ili 4 puta dnevno, lizaljke od đumbira), akupunktura, narukvice protiv bolesti vožnje i hipnoza mogu pomoći, kao i zamjena vitaminskog pripravka za trudnice s pripravkom vitamina za djecu, u obliku tableta za žvakanje, uz dodatak folata.