Akutni bakterijski meningitis je brzo progresivna bakterijska infekcija moždanih ovojnica i subarahnoidalnog prostora. Simptomi obično uključuju glavobolju, vrućicu i kočenje šije. Dijagnoza se postavlja analizom likvora. Liječi se antibioticima i kortikosteroidima koji se primjenjuju u najkraćem mogućem roku.

(Vidi također Pregled meningitisa i Neonatalni bakterijski meningitis.)

Patofiziologija

Najčešće, bakterije dospiju u subarahnoidni prostor i moždane ovojnice hematogenim širenjem. Također, bakterije mogu doći do moždanih ovojnica putem susjednih inficiranih struktura ili putem prirođene ili stečene mane u lubanji ili kralježnici (vidi stranicu).

Zbog toga što bijelih krvnih stanica, imunoglobulina i komplementa inače nema u likvoru, ili ih ima u malom broju, bakterije se u početku razmnožavaju bez izazivanja upale. Kasnije, bakterije oslobađaju endotoksine, teihoičnu kiselinu i druge tvari koje aktiviraju upalnu reakciju putem posrednika kao što su bijele krvne stanice i TNF. Obično u CSL-u, razina proteina poraste, a zbog toga što bakterije troše glukozu i manje glukoze se transportira u CSL, razina glukoze se smanjuje.

Upala u subarahnoidalnom prostoru praćena je kortikalnim encefalitisom i ventrikulitisom.

Komplikacije bakterijskog meningitisa su česte i mogu uključivati:

• Hidrocefalus (kod nekih bolesnika)

• Arterijske ili venske infarkte zbog upale i tromboze arterija i vena na površini, a ponekad i u dubokim dijelovima mozga

• Leziju abducensa zbog upale 6. moždanog živca

• Gluhoću zbog upale 8. moždanog živca ili struktura u srednjem uhu

• Subduralni empijem

• Povećanje intrakranijalnog tlaka (ICP) zbog moždanog edema

• Hernijaciju mozga (najčešći uzrok smrti u akutnim fazama bolesti)

• Sustavne komplikacije (od kojih su neke fatalne), poput septičkog šoka, diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK), ili hiponatremije zbog sindroma neprimjerenog izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH)

Etiologija

Vjerojatni uzrok bakterijskog meningitisa ovisi o:

• Dobi bolesnika

• Putu ulaska

• Imunološkom statusu pacijenta

Dob

U djece i mladih odraslih, najčešći uzroci bakterijskog meningitisa su:

• Neisseria meningitidis

• Streptococcus pneumoniae

Meningitis uzrokovan N. meningitidis povremeno uzrokuje smrt unutar nekoliko sati. Sepsa uzrokovana N. meningitidis ponekad rezultira bilateralnim hemoragijskim infarktom nadbubrežnih žlijezdi (Waterhouse-Friderichsenov sindrom).

Haemophilus influenzae tip B, ranije najčešći uzrok meningitisa u djece < 6 god i općenito, sad je rijedak uzrok u SAD-u i Zapadnoj Europi, gdje se cjepivo protiv H. influenzae široko primjenjuje. Međutim, u područjima gdje se ne primjenjuje, H. influenzae je čest uzrok, osobito u djece u dobi od 2 mj do 6 god.

U odraslih srednje životne dobi i u starijih osoba, najčešći uzročnik bakterijskog meningitisa je:

• S. pneumoniae

Rjeđe, N. meningitidis uzrokuje meningitis u odraslih srednje dobi i starijih osoba. Kako obrana domaćina opada s dobi, bolesnici mogu razviti meningitis u čijoj je podlozi L. monocytogenes ili gram-negativne bakterije.

U ljudi svih dobnih skupina, Staphylococcus aureus može povremeno uzrokovati meningitis.

Put

Putevi ulaska uključuju sljedeće:

• Hematogeno širenje (najčešći put)

• Od zaraženih struktura u /ili oko glave (npr. sinusi, srednje uho, mastoidni nastavak), ponekad povezani s istjecanjem likvora

• Kroz penetrantne ozljede

• Nakon neurokirurških postupaka (primjerice, ako je ventrikularni shunt inficiran)

• Kroz prirođene ili stečene nedostatke u lubanji ili kralježnici

Postojanje bilo kojeg od gore navedenih stanja povećava rizik od meningitisa.

Imunološki status

Ukupno gledajući, najčešći uzroci bakterijskog meningitisa u imunokompromitiranih bolesnika su:

• S. pneumoniae

• L. monocytogenes

• Pseudomonas aeruginosa

• Mycobacterium tuberculosis

• N. meningitidis

• Gram-negativne bakterije

No, najvjerojatniji uzročnik ovisi o vrsti imunodeficijencije:

• Smanjena stanična imunost (npr. u AIDS-u, Hodgkinovom limfomu ili lijekovima uzrokovanoj imunosupresiji): L. monocytogenes ili mikobakterije

• Smanjena humoralna imunost ili splenektomija: S. pneumoniae ili, manje često, N. meningitidis (oboje može uzrokovati fulminanti oblik meningitisa)

• Neutropenija: P. aeruginosa ili gram-negativne enterobakterije

U vrlo male dojenčadi (posebno nedonoščadi) i starijih osoba, T-stanična imunost može biti oslabljena; stoga su ove dobne skupine pod rizikom od meningitisa uzrokovanog L. monocytogenes.

Simptomi i znakovi

U većini slučajeva, bakterijski meningitis počinje s 3 do 5 dana podmuklih progresivnih nespecifičnih simptoma koji uključuju slabost, visoku temperaturu, razdražljivost i povraćanje. Međutim, meningitis može nastati brzo te biti fulminantog tijeka, čineći bakterijski meningitis jednom od rijetkih bolesti u kojoj prethodno zdrava mlada osoba može otići na spavanje s blagim simptomima i potom se više ne probuditi.

Tipični meningealni simptomi i znakovi uključuju:

• Vrućicu

• Tahikardiju

• Glavobolju

• Fotofobiju

• Promjene u mentalnom statusu (npr. letargija, poremećaj stanja svijesti)

• Zakočenost šije (iako ne mora biti prisutna kod svih bolesnika)

• Ponekad, kad je uzrok Staphylococcus aureus, bol u leđima

Međutim, vrućica, glavobolja i kočenje šije mogu biti odsutni kod novorođenčadi i dojenčadi ( vidi: Simptomi i znakovi). Takozvana paradoksalna razdražljivost, u kojoj tješenje roditelja iritira, umjesto da umiruje novorođenče, sugerira mogućnost bakterijskog meningitisa.

Konvulzije se javljaju rano u do 40% djece s akutnim bakterijskim meningitisom i mogu se javiti kod odraslih. Do 12% bolesnika dolaze u komi. Teški oblik meningitisa može uzrokovati edem papile, ali ga na početku ne mora biti, čak i kod povišenog intrakranijskog tlaka.

Prateća sustavna infekcija u organizmu može uključivati:

• Osip, petehije ili purpuru (što ukazuje na meningokokcemiju)

• Plućne konsolidacije (često kod meningitisa uzrokovanog S. pneumoniae)

• Šumove na srcu (koji sugeriraju endokarditis - npr. često uzrokovan S. aureus ili S. pneumoniae)

Atipične prezentacije u odraslih

Visoka temperatura i kočenje šije mogu biti odsutni ili blagi u imunokompromitiranih ili starijih pacijenata i alkoholičara. Često, u starijih osoba, jedini znak je zbunjenost kod onih koji su bili prethodno uredno orijentirani, ili izmijenjeno reagiranje kod onih koji imaju demenciju. Kod takvih pacijenata, može biti razborito započeti primjenu odgovarajućih antibiotika prije CT-a ili MR-a glave.

Ako se bakterijski meningitis razvija nakon neurokirurškog zahvata, simptomi se često razvijaju nakon nekoliko dana.

Dijagnoza

• Analiza CSL-a

Čim se postavi sumnja na akutni bakterijski meningitis, potrebno je uzeti hemokulture i učiniti lumbalnu punkciju za analizu CSL-a (osim ako je kontraindicirana).

• Ako se sumnja na bakterijski meningitis, a pacijent je teško bolestan, antibiotici i kortikosteroidi se daju odmah, čak i prije lumbalne punkcije.

• Ako se sumnja na bakterijski meningitis, a lumbalna punkcija je odgođena zbog CT-a ili MR-a, s primjenom antibiotika i kortikosteroida treba započeti odmah nakon uzimanja hemokultura, a prije neuroslikovnih pretraga; potvrda dijagnoze ne bi trebala odgoditi liječenje.

Kliničari trebaju posumnjati na bakterijski meningitis u bolesnika s tipičnim simptomima i znakovima, obično je prisutna visoka temperatura, promjene u mentalnom statusu i kočenje šije. Međutim, liječnici moraju biti svjesni da su simptomi i znakovi različiti u novorođenčadi i dojenčadi te da mogu biti odsutni ili blagi u početku kod starijih osoba, alkoholičara i imunokompromitiranih pacijenata. Dijagnoza može biti izazov kod sljedećih pacijenata:

• Onih koji su imali neurokirurški postupak jer takvi postupci mogu uzrokovati promjene u mentalnom statusu i ukočenost vrata

• Starijih osoba i alkoholičara jer promjene u mentalnom statusu mogu biti uzrokovane metaboličkom encefalopatijom (koja može imati više uzroka) ili padovima i subduralnim hematomima

Žarišni napadaji ili žarišni neurološki deficit može ukazivati na žarišnu leziju kao što je moždani apsces.

Budući da je neliječeni bakterijski meningitis smrtonosan, pretrage treba učiniti čak ako postoji samo minimalna šansa za meningitis. Testiranje je posebno korisno kod dojenčadi, starijih osoba, alkoholičara, imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika koji su imali neurokirurški postupak jer simptomi mogu biti atipični.

Ako rezultati ukazuju na akutni bakterijski meningitis, rutinska ispitivanja uključuju:

• Analizu CSL-a

• Bijelu krvnu sliku i diferencijalnu krvnu sliku

• Metabolički panel

• Hemokulture plus PCR (ako je dostupan)

Lumbalna punkcija

Ukoliko nije kontraindicirana, lumbalna punkcija vrši se odmah za analizu CSL-a te predstavlja glavnu dijagnostičku metodu.

Kontraindikacije za neposrednu lumbalnu punkciju su znakovi koji ukazuju na značajno povećanje ICP-a ili tzv. "efekt mase" (npr. uslijed edema, krvarenja ili tumora); tipično, ti znakovi uključuju:

• Žarišne neurološke deficite

• Edem optičkog diska

• Pogoršanje kvantitativnog stanja svijesti

• Konvulzije (unutar prvog tjedna od prezentacije)

• Imunokompromitiranost

• Povijest bolesti središnjeg živčanog sustava (npr. tumor, moždani udar ili žarišna infekcija)

U takvim slučajevima, lumbalna punkcija može izazvati moždanu hernijaciju zbog čega se odgađa dok se ne učini neuroradiološka obrada (obično CT ili MR). Ukoliko je lumbalna punkcija odgođena, liječenje je najbolje započeti odmah (nakon uzorkovanja krvi za kulturu i prije neuroprikazivanja). Nakon što se snizi intrakranijski tlak (ako je povećan) i ne detektira se intrakranijski proces, lumbalna punkcija se može učiniti.

Likvor treba poslati na analizu: broj stanica, razina proteina i glukoze, Gram bojanje, kulture, PCR (ako je dostupan) i drugi testovi koji su klinički indicirani. Multipleks PCR panel može osigurati brzi "screening" za više bakterija i virusa plus Cryptococcus neoformans u uzorku likvora. Ovaj se test koristi kao nadopuna, a ne kao zamjena za kulturu i tradicionalne testove. Istovremeno, potrebno je uzeti uzorak krvi kako bi se odredio omjer glukoze u krvi i likvoru. Broj stanica u likvoru treba utvrditi što je prije moguće jer bijele krvne stanica mogu prionuti uz epruvetu, što rezultira lažno niskim brojem stanica; u iznimno gnojnim likvorima, može doći do raspada bijelih krvnih stanica.

Tipičan nalaz likvora u bakterijskom meningitisu je ( vidi: CSL nalazi kod meningitisa):

• Povišeni tlak

• Zamućeni izgled

• Visok broj leukocita (pretežno polimorfonukleari)

• Povišena razina proteina

• Nizak odnos razine glukoze u likvoru i krvi

Omjer glukoze u CSL-u i krvi < 50% ukazuje na mogući meningitis. Razina glukoze u CSL-u ≤ 18 mg / dL ili omjer glukoze CSL: krv < 0,23 snažno upućuje na bakterijski meningitis. Međutim, promjene u razini glukoze u likvoru mogu zaostajati 30 do 120 minuta za promjenom razine glukoze u krvi. U akutnom bakterijskom meningitisu, povišena razina proteina (obično 100 do 500 mg / dl) ukazuje na narušavanje krvno-moždane barijere.

Broj stanica, kao i razina proteina i glukoze u likvoru kod bolesnika s akutnim bakterijskim meningitisom nije uvijek tipična. Atipični rezultati CSL-a mogu uključivati:

• Normalan nalaz u ranim fazama, izuzev prisutnosti bakterija

• Dominacija limfocita u oko 14% bolesnika, osobito u novorođenčadi s gram-negativnim meningitisom, bolesnika s meningitisom čiji je uzročnik L. monocytogenes i nekih pacijenata s djelomično liječenim bakterijskim meningitisom

• Normalna razina glukoze u oko 9% bolesnika

• Normalan broj bijelih krvnih stanica kod teško imunosuprimiranih bolesnika

Identifikacija uzročne bakterije uključuje Gram bojenje, kulturu i, kada je dostupan, PCR. Gram bojanje pruža informacije brzo, ali informacija koju pruža je ograničena. Kako bi se bakterije pouzdano detektirale bojenjem po Gramu, mora biti prisutno oko 10⁵ bakterija / mm³. Rezultati mogu biti lažno negativni ako se dogodi nešto od navedenog:

• S likvorom se postupa nemarno.

• Bakterije se ne resuspendiraju na odgovarajući način nakon što se likvor slegne.

• Pojavljuju se pogreške u dekolorizaciji ili čitanju slajda.

Kliničku sumnju na anaerobnu infekciju ili druge neuobičajene bakterije je potrebno naglasiti laboratoriju prije nego što se posade kulture. Ranija antibiotska terapija može smanjiti količinu bakterija vidljivu Gram bojanjem i kulturom. PCR, ako je dostupan, može biti korisna pomoćna metoda, osobito u bolesnika koji su već primili antibiotike.

Određivanje osjetljivosti bakterija na antibiotike zahtijeva bakterijske kulture.

Dok se uzrok meningitisa ne potvrdi, mogu se učiniti drugi testovi iz uzorka likvora ili krvi kako bi se provjerili drugi uzroci meningitisa, kao što su virusi (osobito herpes simpleks), gljivice i karcinomske stanice.

Ostale pretrage

Potrebno je uzeti uzorke za kulturu iz drugih mjesta za koje se sumnja da su inficirana (npr. urinarni ili dišni sustav).

Prognoza

Za djecu < 19 god, stopa smrtnosti može biti niska i do 3%, međutim, nerijetko je veća; preživjeli često mogu ostati gluhi i psihoorganski promijenjeni. Smrtnost iznosi oko 17% za odrasle < 60 godina, a čak i do 37% kod osoba > 60 godina. Meningitis zbog S. aureus ima stopu smrtnosti od 43%.

Općenito, stopa smrtnosti korelira s dubinom poremećaja svijesti ili kome. Čimbenici koji su povezani s lošom prognozom uključuju:

• Životna dob > 60 godina

• Konkomitantni otežavajući poremećaji

• Nizak zbroj na Glasgow koma skali pri prijemu ( vidi: Glasgowska ljestvica procjene kome* i vidi: Modificirana Glasgowska ljestvica procjene kome za dojenčad i djecu)

• Žarišni neurološki deficiti

• Nizak broj stanica u CSL-u

• Povećani CSL tlak (pogotovo)

Konvulzije i nizak omjer glukoze CSL: serum također može ukazivati na lošu prognozu.

Liječenje

• Antibiotici

• Kortikosteroidi za smanjenje upale i edema mozga

Antibiotici su osnova liječenja. Osim antibiotika, liječenje uključuje mjere za smanjenje upale mozga i moždanih živaca te povećanog intrakranijskog tlaka.

Većina bolesnika se prima u jedinicu intenzivnog liječenja.

Antibiotici

Antibiotici moraju djelovati na uzročne bakterije i moraju prodirati kroz krvno-moždanu barijeru.

Ukoliko bolesnik odaje znakove teške bolesti ili nalazi ukazuju na meningitis, potrebno je započeti s primjenom antibiotika (vidi tablicu) i kortikosteroida odmah nakon što se uzmu hemokulture, pa čak i prije lumbalne punkcije. Isto tako, ako je lumbalna punkcija odgođena dok ne pristignu rezultati neuroprikazivanja, antibiotici i kortikosteroidi se daju prije neuroradiološke obrade.

Odgovarajući empirijski antibiotik ovisi o dobi bolesnika i imunološkom statusu te putu infekcije (vidi tablicu). Općenito, liječnici bi trebali koristiti antibiotike koji su učinkoviti protiv S. pneumoniae, N. meningitidis i S. aureusa. Ponekad (npr. u novorođenčadi i nekih imunosuprimiranih pacijenata), ne može se isključiti herpes simpleks encefalitis; zbog toga se dodaje aciklovir u terapiju. Antibiotska terapija se treba modificirati na temelju rezultata kulture i testiranja osjetljivosti.

Najčešće korišteni antibiotici su:

• 3. generacija cefalosporina za S. pneumoniae i N. meningitidis

• Ampicilin za L. monocytogenes

• Vankomicin za penicilin otporne sojeve S. pneumoniae i S. aureus

Kortikosteroidi

Deksametazon se koristi za smanjenje edema i upale mozga i kranijskih živaca; daje se pri započinjanju terapije. Odraslima se daje 10 mg iv; djeca dobivaju 0,15 mg / kg iv. Deksametazon se daje neposredno prije ili zajedno s početnom dozom antibiotika i svakih 6 sati tijekom 4 dana.

Primjena deksametazona je najbolje ispitana kod pacijenata s pneumokoknim meningitisom.

Ostale mjere

Učinkovitost drugih mjera je manje dobro dokazana.

Kod bolesnika koji se prezentiraju edemom optičkog diska ili znakovima predstojeće hernijacije mozga liječi se povišeni intrakranijski tlak:

• Podizanjem uzglavlja do 30 stupnjeva

• Hiperventilacijom do postizanja pCO₂ od 27 do 30 mmHg kako bi se postigla intrakranijska vazokonstrikcija

• Osmotskom diurezom intravenskim manitolom

Obično se odraslima daje manitol u bolusu u dozi od 1 g / kg iv tijekom 30 minuta te ponovno prema potrebi svaka 3 do 4 sata ili 0,25 g / kg svaka 2 do 3 sata, a djeci se daje 0,5 do 2,0 g / kg tijekom 30 minuta te se ponavlja prema potrebi.

Dodatne mjere mogu uključivati:

• Intravenske otopine

• Antikonvulzive

• Liječenje popratnih infekcija

• Liječenje specifičnih komplikacija (npr. kortikosteroidi za Waterhouse-Friderichsenov sindrom, kirurška drenaža za subduralni empijem)

Prevencija

Korištenjem cjepiva za H. influenzae tip B i, u manjoj mjeri, za N. meningitidis i S. pneumoniae smanjena je incidencija bakterijskog meningitisa.

Fizikalne mjere

Držanje pacijenta u respiratornoj izolaciji u prva 24 sata liječenja može spriječiti širenje meningitisa. Koriste se rukavice, maske i jednokratni ogrtači.

Cijepljenje

Cijepljenje može spriječiti određene vrste bakterijskog meningitisa.

Konjugirano pneumokokno cjepivo učinkovito je protiv 13 serotipova, uključujući > 80% organizama koji uzrokuju meningitis, preporučuje se za svu djecu ( vidi: Preporuke cijepljenja za 0-6 godina god).

Rutinsko cijepljenje protiv H. influenzae tipa b visoko je učinkovito i počinje u dobi od 2 mjeseca.

Četverovalentno cjepivo protiv meningokoka daje se:

• Djeci u dobi od 2 do 10 god ako imaju imunodeficijenciju ili funkcionalnu aspleniju

• Sva djeca trebaju primiti cjepivo u dobi od 11 do 12 god s dozom "boostera" u dobi od 16 godina

• Starija djeca, studenti koji žive u domovima i vojni regruti koji nisu se nisu cijepili ranije

• Putnici ili stanovnici endemskih područja

• Laboratorijsko osoblje koje rutinski obrađuje meningokokne uzorke

Tijekom epidemije meningitisa, rizične skupine (npr. studenti, mali grad) moraju biti identificirane, a njihova veličina se mora odrediti prije početka masovnog cijepljenja. Pothvat je skup i zahtijeva javnu edukaciju i podršku, ali spašava živote i smanjuje smrtnost.

Meningokokno cjepivo ne štiti od serotip B meningokoknog meningitisa što treba imati na umu kada se cijepljeni pacijent prezentira simptomima meningitisa.

Kemoprofilaksa

Svatko tko je imao prolongirani kontakt licem u lice s pacijentom koji ima meningitis (npr. kontakti u kućanstvu, vrtiću, s medicinskim osobljem i drugim ljudima koji su izloženi pacijentovim oralnim sekretima) trebaju primiti kemoprofilaksu.

Za meningokokni meningitis, kemoprofilaksa se sastoji od jednog od sljedećeg:

• Rifampin 600 mg (za djecu > 1mj, 10 mg / kg; za djecu < 1 mj, 5 mg / kg) per os svakih 12h, ukupno 4 doze

• Ceftriakson 250 mg (za djecu < 15 god, 125 mg) im jednokratno

• Za odrasle, fluorokinolon (ciprofloksacin ili levofloksacin 500 mg ili ofloksacin 400 mg) per os jednokratno

Za meningitis uzrokovan H. influenzae tip b, kemoprofilaksa je rifampin 20 mg / kg po jednom na dan (maksimum: 600 mg/dan) 4 dana. Ne postoji suglasnost o tome je li djeci <2 godine potrebna profilaksa za ekspoziciju u vrtiću.

Kemoprofilaksa obično nije potrebna za kontakte s oboljelima od pneumokoknog meningitisa.

Ključne točke

• Najčešći uzroci bakterijskog meningitisa su N. meningitidis i S. pneumoniae kod djece i odraslih osoba te Listeria sp u dojenčadi i starijih osoba; S. aureus povremeno uzrokuje meningitis kod svih dobnih skupina.

• Tipične karakteristike mogu biti odsutne ili suptilne u djece, alkoholičara, starijih osoba, imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika koji razviju meningitis nakon neurokirurškog zahvata.

• Ako pacijenti imaju žarišne neurološke deficite, smetenost, konvulzije ili edem optičkog diska (sugerirajući povećan intrakranijski tlak ili intrakranijalnu masu), potrebno je odgoditi lumbalnu punkciju dok ne pristignu rezultati neuroprikazivanja.

• Liječite akutni bakterijski meningitis u najkraćem mogućem roku, čak i prije nego je dijagnoza potvrđena.

• Uobičajena empirijska antibiotska terapija često uključuje 3. generaciju cefalosporina (za S. pneumoniae i N. meningitidis), ampicilin (za L. monocytogenes) i vankomicin (na penicilin otporni sojevi S. pneumoniae i S. aureus).

• Rutinsko cijepljenje za S. pneumoniae i N. meningitidis te kemoprofilaksa protiv N. meningitidis pomažu u prevenciji meningitisa.

Više informacija

• Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis

• 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis