Suhi keratokonjunktivitis je kronično, obostrano isušivanje spojnice i rožnice uslijed neodgovarajućeg suznog filma. Simptomi su svrbež, pečenje, nadražaj i fotofobija. Dijagnoza je klinička; Schirmer test može biti od pomoći. Liječenje je lokalno sa nadomjesnim kapljicama umjetnih suza i ponekad okluzije suznog punktuma .
Etiologija
Prepoznatljiva su 2 oblika (tipa) bolesti.
Hiposekrecijski suhi keratokonjunktivitis uslijed nedostatnog izlučivanja suza je najčešće izolirani idiopatski poremećaj kod žena u postmenopauzi. Također se često javlja u sklopu Sjögrenova sindromaRA . Rjeđe nastaje kao posljedica drugih bolesti koje dovode do ožiljkavanja suznih kanala (npr. ožiljnog pemfigoida, Stevens–Johnsonova sindroma, trahoma). Može nastati uslijed oštećenja ili loše funkcije suznih žlijezda uzrokovane graft-vs-host bolešću , HIV (sindrom difuzne infiltrativne limfocitoze), lokalnog zračenja ili obiteljske disautonomije.
Evaporativni suhi keratokonjunktivitis je uzrokovan prebrzim evaporacijom suza uslijed neodgovarajućeg lipidnog sloja koji prekriva vodeni sloj suza. Simptomi mogu nastati zbog poremećene kvalitete lipida (odnosno, disfunkcije Meibomovih žlijezda) ili razgradnje normalnog lipidnog sloja (odnosno seboroičnog blefaritisa). Bolesnici često imaju akne rosacea.
Hiperevaporacija također može nastati zbog neadekvatnog zatvaranja očiju noću (noćni lagophthalmos ili Bell ili pareze facijalnog živca) ili neadekvatnog ovlaživanja rožnice zbog nedovoljnog rjeđeg treptanja (npr, u Parkinsonove bolesti).
Simptomi i znakovi
Pacijenti javljaju svrbež; osjećaj pijeska u očima ;osjećaj stranog tijela; ili osjetljivost na svijetlo. Također se može pojaviti oštra, probadajuća bol, naprezanje ili zamor oka te zamućenje vida. Neki bolesnici opažaju naviranje suza nakon jakog nadražaja. Tipično, simptomi variraju u intenzitetu i nepredvidiva su. Određeni čimbenici mogu pogoršati simptome:
-
Produljeni vidni napori (npr, čitanja, rada na računalu, vožnja , gledanje televizije)
-
Utjecaj okruženja uključujući suhe prostore , vjetrovita, prašnjava ili zadimljena mjesta.
-
Simptome mogu pogoršati i neki lijekovi koji se primjenjuju sistemski, poput izotretinoina, sedativa, diuretika, antihipertenziva, oralnih kontraceptiva i svih antikolinergika (uključujući antihistaminike i mnoge lijekove za probavni sustav).
-
Dehidracija
Simptomi slabe za hladnog i kišnog vremena ili u drugom vlažnom okruženju, poput tuša. Ponavljajuća i dugotrajno mutna i često intenzivno iritacija može utjecati na svakodnevni rad. Međutim, trajno oštećenje vida je rijetkost.
Kod oba oblika je spojnica hiperemična, često uz postojanje difuznih , nježnih, točkastih oštećenja epitela rožnice (površinski punktiformni keratitis) i/ili spojnice. Kad je poremećaj težak, zahvaćena područja, uglavnom između vjeđa (intrapalpebrano, ili izložena područja) se bojaju fluoresceinom. Bolesnici često, uslijed nadražaja ubrzano žmirkaju.
Kod hiposekrecijskog oblika uslijed nedostatnog izlučivanja suza spojnica može izgledati suho i bez sjaja uz suvišak nabora. Kod hiperevoporativnog oblika, može postojati obilje suza, kao i pjena na rubu vjeđa. Vrlo rijetko, jako, uznapredovalo, kronično isušivanje dovodi do znakovitog gubitka vida uslijed orožnjavanja površine oka ili gubitka rožničnog epitela, što dovodi do ožiljkavanja, vaskularizacije, infekcija, ulceracije i perforacije.
Dijagnoza
Dijagnoza se zasniva na karakterističnim simptomima i kliničkoj slici. Oblik bolesti se može razlučiti pomoću Schirmerova testa i testa za procjenu stabilnosti suznog filma (tear breakup testa = TBUT).
Schirmerovim testom se određuje je li stvaranje suza normalno. Nakon brisanja zatvorenog oka da se odstrani višak suza ,bez lokalne anestezije, traka filtar papira se postavlja na granicu srednje i lateralne trećine donje vjeđe. Osoba kod koje se u 2 navrata, nakon 5 min. ovlaži <5,5 mm filter trakice ima suhi keratokonjunktivitis uslijed nedostatnog izlučivanja suza.
Kod evaporativnog suhog keratokonjunktivitisa Schirmerov test je obično normalan. Suzni film može se vidjeti u kobalt plavoj svjetlosti na procjepnoj svjetiljci pomoću ubacivanja malog volumena visoko koncentriranog fluoresceina (navlažene fluorescein trakice koju smo potom protresli da bi se uklonio višak vlage). Žmirkanje potpuno obnavlja sloj suza. Bolesnik se potom zagleda, te se mjeri vrijeme nakon kojega se pojavljuje prva suha mrlja (tear breakup test). Ubrzani nestanak suznog filma (<10 s) je karakterističan za evaporativni suhi keratokonjunktivitis.
Nakon postavljanja dijagnoze hiposekrecijskog suhog keratokonjunktivitisa, valja posumnjati na Sjögrenov sindrom, osobito ako istovremeno postoji i kserostomija(suhoća u ustima). Za postavljanje dijagnoze se izvode serološke pretrage i biopsija žljezde slinovnice . Bolesnici s primarnim ili sekundarnim Sjögrenovim sindromom imaju povećani rizik za razvoj nekoliko teških bolesti (npr. bilijarne ciroze, non–Hodgkinova limfoma). Zbog toga je vrlo važna odgovarajuća obrada i praćenje.
Razvijeno je nekoliko novijih testova za dijagnosticiranje suhog keratokonjunktivitisa. To uključuje instrumente za snimanje žlijezda vjeđa i mjerenje kvalitete lipidnog sloja suza i osmolarnosti suza. Rezultati mogu varirati (npr. iz dana u dan) i mogu loše korelirati s kliničkim nalazima. Također, sada je dostupan i test za analizu upalne bolesti površine oka (koji mjeri povećanje matrix metaloproteinaze-9 u suzama). Klinička primjena ovih testova još je neizvjesna.
Liječenje
U oba oblika može biti učinkovita česta primjena umjetnih suza. Umjetne suze s niskom viskoznošću korisne su za zamjenu volumena suza kod hiposekrecijskog oblika suhog keratokonjunktivitisa. Više viskoznije umjetne suze oblažu površinu oka duže, i umjetne suze koje sadrže polarne lipide kao što su glicerin ili nepolarne lipide (npr mineralna ulja) smanjuju evaporaciju; obje vrste umjetnih suza viskozne i lipidne su osobito učinkovite kod hiperevaporativnog suhog keratokonjunktivitisa. Umjetne suze u obliku masti koje se nanose prije spavanja osobito su korisne kad bolesnici imaju noćni lagoftalmus ili nadražaj nakon buđenja. U većini slučajeva se takvo zamjensko liječenje provodi na odgovarajući način tijekom cijelog bolesnikovog života. Često pomaže uporaba ovlaživača zraka i izbjegavanje suhih okruženja s propuhom. Važno je nepušenje i izbjegavanje pasivnog pušenja. Kod težih slučajeva, može biti indicirano zatvaranje ulaza nazolakrimalnog kanala. U teškim slučajevima, djelomična tarsorafija (kirurško spajanje vjeđa) može smanjiti suza gubitak isparavanjem. U nekih bolesnika može pomoći lokalna primjena ciklosporinai omega-3 masnih kiselina u obliku pripravka .
Ciklosporin kapi koje smanjuju upalu povezanu sa suhoćom oka su dostupni. Kod nekih pacijenata dovode do značajnog poboljšanja. Ove kapi peku i treba proći nekoliko mjeseci primjene da bi se primjetio učinak.
Bolesnici s hiperevaporativnim suhim keratokonjuktivitisom često imaju koristi i od istovremenog liječenja blepharitis i povezane rosacea s mjerama kao što su sljedeće:
-
Za blefaritis s disfunkcijom meibomovih žlijezde: Topli oblozi, infracrveni ili automatizirani uređaji za grijanje i masiranje, i / ili sistemski doksiciklin 50 do 100 mg po jednom ili dva puta dnevno (kontraindicirano kod trudnica ili dojilja) kako bi se povećao protok masti na površinu oka i povećavaju količinu lipida u suznom filmu, čime se smanjuje isparavanje.
-
Za seboroični blepharitis: piling ruba vjeđa i / ili povremeno antibiotske masti na vjeđe (npr bacitracin prije spavanja)
Zbog različitosti simptoma, validirani upitnici mogu pomoći u praćenju odgovora na terapiju.
Ključne poruke
-
Suhi keratokonjunktivitis je kronično, obostrano isušivanje spojnice i rožnice uslijed oslabljenog stvaranja suza ili ubrzane evaporacije suza.
-
Tipični simptomi su povremeni svrbež; pečenje ; osjećaj pijeska u očima , ili osjećaj stranog tijela; i osjetljivost na svijetlo .
-
Kod oba oblika je spojnica hiperemična, često uz postojanje difuznih , nježnih, točkastih oštećenja epitela rožnice (površinski punktiformni keratitis) i/ili spojnice.
-
Schirmer test i TBUT test može pomoći u određivanju je li uzrok smanjena produkcija suza ili ubrzana evaporacija suza.
-
Korištenje umjetnih suza i izbjegavanje povećanog sušenja rožnice je obično učinkovito liječenje, ali je ponekad okluzija nazolakrimalnog punctuma ili djelomična tarzorafija indicirana.
-
Liječenje popratnih infekcija (blefaritis) je djelotvorno.