DEFINICIJA

Ulozi (giht) je metabolička bolest koja najčešće pogađa muškarce srednje i starije životne dobi i žene u postmenopauzalnom razdoblju. Hiperuricemija je biološko obilježje gihta. Kada postoji hiperuricemija, plazma i ekstracelularne tekućine postaju prezasićene mokraćnom kiselinom koja se u određenim uvjetima može pretvoriti u kristale i prouzročiti spektar kliničkih manifestacija koje se mogu pojaviti pojedinačno ili u kombinaciji.

PATOGENEZA

Mokraćna kiselina je krajnji produkt razgradnje purinskih nukleotida; njezina proizvodnja je usko povezana s metaboličkim putem purina, gdje je intracelularna koncentracija 5-fosforibozil-1-pirofosfata (PRPP) glavna odrednica brzine biosinteze mokraćne kiseline. Mokraćna kiselina izlučuje se prvenstveno bubrezima mehanizmom glomerularne filtracije, tubularne sekrecije i reapsorpcije. Hiperuricemija može zato nastati kod svih stanja koja dovode do prekomjernog stvaranja ili smanjenog izlučivanja mokraćne kiseline ili kombinacijom tih dviju pojava.

AKUTNI URIČNI ARTRITIS

Kristale mononatrijeva urata (MNU) koji se nalaze u zglobu fagocitirali su leukociti; oslobađanje upalnih medijatora i lizosomskih enzima privlači dodatne fagocite u zglob pa dolazi do upale sinovije.

KLINIČKE MANIFESTACIJE

Akutni artritis

Najčešće je rana klinička manifestacija gihta. Obično u početku zahvaća jedan zglob, ali može biti poliartikularan u narednim epizodama. Prvi metatarzofalangealni zglob (podagra) je često zahvaćen. Akutni giht često započinje u noću s izrazitom boli, oticanjem, toplinom i mekoćom zgloba. Napad gihta obično spontano popušta nakon 3-10 dana. Premda neki bolesnici mogu imati jedan napad, većina bolesnika ima ponavljajuće epizode s različito dugim periodima bez simptoma gihta između napada. Napad akutnog gihta može biti potaknut neumjerenošću u načinu prehrane, traumom, operativnim zahvatom, prekomjernim unosom alkohola, terapijom koja smanjuje razinu urične kiseline u serumu i teškim bolestima kao što su infarkt miokarda i moždani udar.

Kronični artritis

Dio bolesnika s gihtom može imati kronični asimetrični sinovitis; rijetko može biti jedina manifestacija gihta. Također se može manifestirati pojavom periartikularnih tofa (depoziti kristala MNU okruženi opsežnom staničnom upalom od orijaških stanica). Javlja se kod dugotrajnog gihta.

Vanzglobni tofi

Često se javljaju u olekranonskoj burzi, heliksu i anteheliksu uške, na ulnarnoj strani podlaktice i Ahilovoj tetivi.

Tenosinovitis

Uratna nefroza

Odlaganje kristala MNU u bubrežnom intersticiju i piramidama. Može dovesti do kronične bubrežne insuficijencije.

Akutna urična nefropatija

Reverzibilni uzrok akutnog bubrežnog zatajenja nastalog zbog nakupljanja urata u tubulima; posebno su ugroženi onkološki bolesnici koji primaju citostatike.

Urična nefrolitijaza

Odgovorna je za 10% bubrežnih kamenaca u SAD-u.

DIJAGNOZA

·          Analiza sinovijalne tekućine: analizu sinovijalne tekućine potrebno je učiniti za potvrdu gihta i u slučaju kada klinički nastup značajno govori u prilog gihta; aspiracija tekućine iz zgloba i nalaz unutarstaničnih i izvanstaničnih igličastih kristala MNU s negativnim ogibom (difrakcijom) svjetlosti pod polarizacijskim mikroskopom. Da bi se isključila infekcija potrebno je dobiveni aspirat obojiti po Gramu i nasaditi kulture. Kristali MNU mogu se također dokazati u kronično zahvaćenim zglobovima ili depozitima tofa.

·          Mokraćna kiselina u serumu: normalna vrijednost ne isključuje giht.

·       Mokraćna kiselina u urinu: izlučivanje >800 mg/dan mokraćne kiseline uz uobičajenu prehranu bez uzimanja lijekova koji mogu izazvati prekomjerno stvaranje ukazuje na hiperuricemiju.

·          Probir (skrining) na rizične faktore i posljedice: analiza urina; kreatinin u serumu, testovi jetrene funkcije, glukoza i lipidi; kompletna krvna slika.

·         Ako se sumnja na prekomjerno stvaranje mokraćne kiseline može biti indicirano i mjerenje aktivnosti enzima hipoksantin gvanin fosforibozil transferaze (HGPRT) u eritrocitima i PRPP-a.

·          RTG snimke zglobova: mogu otkriti cistične promjene, erozije sa sklerotičnim rubovima u uznapredovalom kroničnom artritisu.

·         Ako se sumnja na nefrolitijazu uradite nativnu RTG snimku abdomena (kamenci su često rendgenski vidljivi), po mogućnosti i intravensku urografiju (IVU).

·          Kemijska analiza bubrežnih kamenaca.

Diferencijalna dijagnoza

Septički artritis, reaktivni artritis, bolest odlaganja kalcijeva pirofosfat dihidrata (KPPD), reumatoidni artritis.

ASIMPTOMATSKA HIPERURICEMIJA

Budući da samo ~5% bolesnika s hiperuricemijom oboli od gihta, liječenje asimptomatske hiperuricemije nije indicirano. Izuzetak su onkološki bolesnici koji primaju citostatike.

AKUTNI URIČNI ARTRITIS

Liječenje se primjenjuje samo radi simptomatskog olakšanja sve dok su napadi gihta ograničeni i prolaze spontano. Za svakog bolesnika treba razmotriti toksični učinak terapije.

·          Analgezija

·          NSAR: ako nema kontraindikacija, to je terapija izbora.

·       Kolhicin: učinkovit samo unutar prva 24 h od napada; predoziranje može dovesti do nuspojava potencijalno opasnih po život; kontraindiciran je u bolesnika s bubrežnim zatajenjem, citopenijom, kada su vrijednosti jetrenih enzima u serumu >2 puta od normalnih, kod sepse. PO—0.6 mg svakih 8 sati s postupnim smanjivanjem doze ili 1.2 mg, a zatim 0.6 mg unutar sat vremena s kasnijim doziranjem ovisno o terapijskom odgovoru.

·          Intraartikularni glukokortikoidi: prije primjene potrebno je isključiti septički artritis.

·      Sistemski glukokortikoidi: mogu se kratkotrajno davati bolesnicima s poliartikularnim gihtom kod kojih su kontraindicirane druge metode liječenja, a isključena je infekcija zgloba ili sistemska infekcija.

·          Istražuje se primjena anakinre i drugih blokatora interleukina-1β, međutim njihova primjena nije široko rasprostranjena u kliničkoj praksi.

LIJEKOVI ZA SNIŽAVANJE KONCENTRACIJE MOKRAĆNE KISELINE (ANTIHIPERURICEMICI)

Indikacije za uvođenje ovih lijekova su učestali recidivi akutnog uričnog artritisa, poliartikularni urični artritis, giht koji dovodi do stvaranja tofa, bubrežni kamenci, profilaksa kod davanja citostatika. Ovi se lijekovi ne smiju uvoditi u vrijeme napadaja akutnog gihta. Početak ove terapije može izazvati naglo pogoršanje; u tom se slučaju u bolesnika bez kontraindikacija preporučuje istodobno dati i kolhicin PO 0.6 mg na dan dok mokraćna kiselina ne bude < 5.0 mg/dL, a zatim lijek ukinuti.  

1. Inhibitori ksantin oksidaze (alopurinol, febuksostat): Smanjuju stvaranje mokraćne kiseline. Dozu alopurinola treba smanjiti kod bubrežne insuficijencije. Oba lijeka imaju nuspojave i interakcije s drugim lijekovima.

2. Urikozurici (probenecid, sulfinpirazon): pojačavaju izlučivanje mokraćne kiseline inhibicijom njene tubularne reapsorpcije; neučinkoviti su kod bubrežne insuficijencije; ne smiju se davati bolesnicima starijim od 60 god., onima s bubrežnim kamencima, tofima, u slučaju povećanog izlučivanja mokraćne kiseline urinom te bolesnicima koji primaju citostatike.

DEFINICIJA I PATOGENEZA

Bolest odlaganja kristala kalcijeva pirofosfat dihidrata (KKPD) očituje se kao akutna i kronična upala zglobova i pretežno pogađa starije osobe. Najčešće zahvaća koljeno i druge velike zglobove. Nakupine kalcija u zglobnoj hrskavici (hondrokalcinoza) mogu se vidjeti na rendgenskim snimkama, no ne izazivaju uvijek simptome.

KKPD je najčešće idiopatska bolest ali može biti udružena i s drugim stanjima (Tbl. 164-1).

Smatra se da se kristali KKPD ne stvaraju u sinovijalnoj tekućini, već vjerojatno sa zglobne hrskavice dospijevaju u zglobni prostor gdje ih neutrofili fagocitiraju i pokreću upalni odgovor.

KLINIČKE MANIFESTACIJE

·        Akutni KKPD artritis ("pseudogiht"): najčešće je zahvaćen zglob koljena, ali može biti i poliartikularni oblik u 2/3 slučajeva; zahvaćeni zglob je eritematozan, otečen, topao i bolan. Većina bolesnika ima hondrokalcinozu.

·     Kronična artropatija: za nju su karakteristične progresivne degenerativne promjene u više zglobova; može nalikovati osteoartritisu (OA). Na bolest odlaganja KKPD može ukazati tipična raspodjela zahvaćenih zglobova uključujući koljeno, ručni zglob, metakarpofalangealni (MCP) zglob, kuk i ramena.

·          Simetrični proliferativni sinovitis: karakteristična nasljedna sklonost s ranim početkom bolesti; klinički nalikuje reumatoidnom artritisu.

·          Kalcifikacija intervertebralnih diskova i ligamenata.

·          Spinalna stenoza

DIJAGNOZA

·          Analiza sinovijalne tekućine—nalaz kristala KKPD koji izgledaju kao kratki tupi štapići, romboidi ili kockice slabo pozitivne difrakcije na polarizacijskom mikroskopu.

·          Rendgenski snimak zgloba može otkriti hondrokalcinozu i degenerativne promjene (suženi zglobni prostori, subhondralna skleroza/ciste).

·          Kod bolesnika < 50 godina treba uzeti u obzir sekundarne uzroke odlaganja KKPD.

Diferencijalna dijagnoza

OA, RA, ulozi, septički artritis.

·          NSAR—kada nisu kontraindicirani.

·          Intraartikularna primjena glukokortikoida.

Apatit je primarni mineral normalne strukture kostiju i zubi. Patološko nakupljanje može se pojaviti u velikom broju kliničkih slučajeva (Tbl. 164-2). Apatit je važan faktor u nastanku Milwaukeejskog ramena, destruktivne artropatije starijih osoba koja pogađa ramena i koljena. Kristali HA su maleni; nakupine se boje grimizno po Wrightu a svijetlocrveno alizarinom S. Konačni dokaz zahtijeva elektronsku mikroskopiju ili metode difrakcije rendgenskih zraka. Radiološki nalazi oponašaju bolest odlaganja KKPD. Liječenje: NSAR, ponavljane aspiracije zgloba, pošteda zahvaćenog zgloba.

Kristali kalcijeva oksalata mogu se taložiti u zglobove kod primarne oksaloze (rijetkost) ili sekundarne oksaloze (komplikacija završnog stadija bubrežne bolesti). Klinički sindrom sličan gihtu i pseudogihtu. Liječenje: djelomično učinkovito. 

Opširnije vidi u Schumacher HR, Chen LX: Gout and Other Crystal-Associated Arthropathies, pogl. 395, str. 2233 i Burns CM, Wortmann RL: Disorders of Purine and Pyrimidine Metabolism, pogl. 431e, u HPIM-19.