KOLELITIJAZA
Postoje dvije glavne vrste žučnih kamenaca: kolesterolski i pigmentni kamenci. Kolesterolski žučni kamenci sadržavaju >50% kolesterol monohidrata. Pigmentni kamenci imaju <20% kolesterola i građeni su prvenstveno od kalcijevog bilirubinata. U SAD-u, 80% kamenaca su kolesterolski, a 20% pigmentni.
EPIDEMIOLOGIJA
U SAD-u se godišnje dijagnosticira milijun novih slučajeva kolelitijaze. Predisponirajući čimbenici uključuju demografske/genetičke čimbenike (povećana prevalencija u sjevernoameričkih Indijanaca), pretilost, gubitak tjelesne težine, ženske spolne hormone, starost, bolesti ileuma, trudnoću, hiperlipidemiju tipa IV i cirozu.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
U brojnim slučajevima žučni kamenci su “klinički nijemi”, tj. pacijenti su asimptomatski. Simptomi se javljaju kada kamenci dovode do upale ili uzrokuju opstrukciju cistikusa ili zajedničkog žučnog voda. Glavni simptomi: (1.) žučne kolike—jaka bol u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta ili epigastrija koja nastaje iznenada; često se javlja 30–90 minuta nakon obroka, traje nekoliko sati i povremeno se širi u desnu lopaticu ili leđa; (2.) mučnina, povraćanje. Fizikalni pregled može biti normalan ili može otkriti bolnu osjetljivostu na palpaciju u epigastriju ili pod DRL-om.
LABORATORIJ
Povremeno, blagi i prolazni porast bilirubina (<85 μmol/L [<5 mg / dl]) nalazimo kod žučnih kolika.
SLIKOVNE PRETRAGE
Samo 10% kolesterolskih kamenaca je radiološki vidljivo. Abdominalni ultrazvuk je najbolja dijagnostička metoda. Peroralni kolecistogram je u velikoj mjeri zamijenjen ultrazvukom, ali se može prigodice koristiti za procjenu funkcije cističnog kanala i žučnog mjehura (Tbl. 150-1).
TABLICA 150-1 DIJAGNOSTIČKA EVALUACIJA ŽUČNIH VODOVA
|
Dijagnostičke prednosti
|
Dijagnostička ograničenja
|
Hepatobilijarni ultrazvuk
|
Brz
|
Meteorizam
|
Istovremeni pregled žučnog mjehura, jetre, žučnih vodova, gušterače
|
Izrazita debljina
Ascites
|
Točna identifikacija proširenih žučnih vodova
|
Barij
|
Nije ograničen žuticom, trudnoćom
|
Parcijalna opstrukcija žučnih vodova
|
Omogućava ciljanu biopsiju jetre
|
Loša vizualizacija distalnog segmenta zajedeničkog žučnog voda
|
Kompjutorizirana tomografija (CT)
|
Istovremeni pregled žučnog mjehura, jetre, žučnih vodova, gušterače
|
Ekstremna kaheksija
Artefakti pokreta
|
Točna identifikacija proširenih žučnih vodova, tumorske tvorbe
|
Ileus
Parcijalna opstrukcija žučnih vodova
|
Nije limitiran žuticom, plinovima, debljinom, ascitesom
|
|
Slika visoke rezolucije
|
|
Omogućava ciljanu biopsiju
|
|
Magnetska kolangiopankreatografija (MRCP)
|
Korisna metoda za pregled pankreatičnih i žučnih vodova
|
Ne može se uraditi interventni postupak
|
Izvrsna osjetljivost za dilataciju žučnih vodova, bilijarnih struktura i intraduktalnih poremećaja
|
Visoka cijena
|
Može detektirati dilataciju pankreatčnih vodova ili striktura, stenozu pankreatičnih vodova i pancreas divisum
|
|
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)
|
Istovremena pankreatografija
|
Gastroduodenalna opstrukcija
|
Najbolja vizualizacija distalnih žučnih vodova
|
?Roux-en-Y bilijarno-enteralna anastomoza
|
Citologija žuči ili gušterače
|
|
Endoskopska sfinkterotomija i ekstrakcija konkremenata
|
|
Bilijarna manometrija
|
|
Perkutana transhepatična kolangiografija
|
Izrazito uspješna kod proširenih žučnih vodova
|
Neprošireni ili sklerozirani vodovi
|
Najbolja vizualizacija proksimalnih žučnih vodova
|
|
Citologija/kultivacija žuči
|
|
Perkutana transhepatična drenaža
|
|
Endoskopski ultrazvuk
|
|
Najosjetljivija metoda za otkrivanje ampularnih kamenaca
|
|
Kratice: DKK = duktus koledokus.
|
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Uključuje peptički ulkus (PU), gastroezofagealni refluks, sindrom iritabilnog crijeva i hepatitis.
KOMPLIKACIJE
Kolecistitis, pankreatitis, kolangitis.
LIJEČENJE KOLELITIJAZA
Kod asimptomatskih bolesnika, rizik od razvoja komplikacija koje zahtijevaju operaciju je relativno malen. Elektivna kolecistektomija treba biti rezervirana za: (1.) pacijente koji imaju simptome (npr. žučne kolike unatoč prehrani s niskim udjelom masti); (2.) osobe s prethodnim komplikacijama kolelitijaze (vidi dolje); i (3.) one s čimbenicima koji mogu povećati rizik za nastanak komplikacija (kalcificirani ili porculanski žučni mjehur). Pacijenti sa žučnim kamencima >3 cm ili anomalnim žučnim mjehurom koji sadrži žučne kamence također su kandidati za kirurško liječenje. Laparoskopska kolecistektomija je minimalno invazivna i postupak je izbora za većinu pacijenata kojima je indicirana elektivna kolecistektomija. Peoralna sredstva za otapanje kamenaca (ursodeoksikolna kiselina) djelomično ili potpuno otapaju male radiolucentne kamence u 50% bolesnika unutar 6–24 mjeseca. Zbog učestalosti recidiva kao i učinkovitosti laparoskopske operacije, uloga peroralnih sredstava za otapanje kamenaca uglavnom je ograničena na bolesnike koji nisu kandidati za elektivnu kolecistektomiju.
AKUTNI KOLECISTITIS
Akutnu upalu žučnog mjehura obično uzrokuje opstrukcija cističnog kanala uslijed zaglavljenog kamenca. Upalni odgovor je posljedica (1.) mehaničke upale uslijed povećanog intraluminalnog tlaka; (2.) kemijske upale prouzročene oslobađanjem lizolecitina; (3.) bakterijske upale, koja igra ulogu u 50–85% bolesnika s akutnim kolecistitisom.
ETIOLOGIJA
Otprilike 90% kalkulozni; 10% akalkulozni. Akalkulozni kolecistitis povezan je s većom stopom komplikacija i akutnim bolestima (npr. opekotine, trauma, veći kirurški zahvat), gladovanjem, parenteralnom prehranom koja dovodi do staze u žučnom mjehuru, vaskulitisom, karcinomom žučnog mjehura ili zajedničkog žučovoda, nekim infekcijama žučnog mjehura (Leptospira, Streptococcus, Salmonella ili Vibrio cholerae), ali u >50% slučajeva etiologija je nejasna.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
(1.) Bilijarne kolike (epigastrična bol ili bol u predjelu gornjeg desnog abdominalnog kvadranta) koja se progresivno pogoršava; (2.) mučnina, povraćanje, anoreksija; i (3.) vrućica. Fizikalni pregled obično otkriva bolnu osjetljivost u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta; palpabilna tvorba u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta dokazuje se u 20% bolesnika. Murphyjev znak je prisutan kada duboki udah ili kašalj tijekom palpacije desnog gornjeg abdominalnog kvadranta uzrokuje pogoršanje boli ili prekid inspirija.
LABORATORIJ
Blaga leukocitoza; serumski bilirubin, alkalna fosfataza i aspartat aminotransferaza (AST) mogu biti blago povišeni.
SLIKOVNE PRETRAGE
Ultrazvučni pregled je korisna metoda za otkrivanje žučnih kamenaca, a povremeno i za otkrivanje flegmonozne mase koja okružuje žučni mjehur. Skeniranje radionuklidima (HIDA, DIDA, DISIDA, itd.) može otkriti opstrukciju cističnog kanala.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Uključuje akutni pankreatitis, upalu slijepog crijeva, pijelonefritis, peptičku ulkusnu bolest, hepatitis i jetreni apsces.
KOMPLIKACIJE
Empijem, hidrops, gangrena, perforacija, fistulizacija, ileus prouzročen žučnim kamencima, porculanski žučnjak.
LIJEČENJE AKUTNI KOLECISTITIS
Zabrana peroralnog unosa hrane, nazogastrična sukcija, intravenska nadoknada tekućine i elektrolita, analgezija (meperidin ili NSAID) i antibiotici (ureidopenicilini, ampicilin sulbaktam, ciprofloksacin, cefalosporini treće generacije; pri kliničkoj sumnji na gangrenozni ili emfizematozni kolecistitis uključiti antibiotik koji djeluje na anaerobe; iako spektar djelovanja imipenema/meropenema pokriva bakterije koje uzrokuju uzlazni kolangitis, njihova primjena bi trebala biti rezervirana za infekcije koje ugrožavaju život kada drugi antibiotici nisu učinkoviti. Akutni simptomi će se razriješiti u 70% bolesnika. Optimalno vrijeme za kirurško liječenje ovisi o stabilizaciji pacijenta i treba ga provesti što je prije moguće. Hitna kolecistektomija prikladna je kod većine bolesnika s kliničkom sumnjom ili potvrđenom komplikacijom. Elektivna operacija je rezervirana za pacijente kod kojih hitan kirurški zahvat nosi visoki rizik, kao i u slučajevima kada je dijagnoza dvojbena.
KRONIČNI KOLECISTITIS
ETIOLOGIJA
Kronična upala žučnog mjehura; gotovo uvijek je povezana sa žučnim kamencima. Posljedica je relapsa akutnog/subakutnog kolecistitisa ili produljene mehaničke iritacije stijenke žučnog mjehura.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Može biti asimptomatska godinama, može napredovati do simptomatske bolesti žučnog mjehura ili akutnog kolecistitisa, ili se prezentirati komplikacijama.
LABORATORIJ
Laboratorijske pretrage su u pravilu u granicama normale.
SLIKOVNE PRETRAGE
Ultrazvučni pregled je preferirana slikovna metoda; obično ukazuje na žučne kamence unutar kontrahiranog žučnog mjehura (Tbl. 150-1).
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Peptička ulkusna bolest, ezofagitis, sindrom iritabilnog crijeva.
LIJEČENJE KRONIČNI KOLECISTITIS
Kirurško liječenje je indicirano ako bolesnici imaju izražene simptome.
KOLEDOKOLITIJAZA/KOLANGITIS
ETIOLOGIJA
Kod bolesnika s kolelitijazom migracija žučnih kamenaca u zajednički žučni vod javlja se u 10–15% slučajeva; s godinama se postotak povećava. Kod kolecistektomije, u 1–5% bolesnika ne detektira se koledokolitijaza.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Koledokolitijaza se može prezentirati kao slučajni nalaz, žučna kolika, opstruktivni ikterus, kolangitis ili pankreatitis. Kolangitis se obično prezentira vrućicom, bolovima u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta i ikterusom (Charcotova trijada).
LABORATORIJ
Povišene vrijednosti serumskog bilirubina, alkalne fosfataze i aminotransferaza. Leukocitoza obično prati kolangitis; hemokulture su često pozitivne. Amilaza je povišena u 15% slučajeva.
SLIKOVNE PRETRAGE
Dijagnoza se obično postavlja kolangiografijom ili preoperativno endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP) ili intraoperativno tijekom kolecistektomije. Ultrasonografija može prikazati dilatirane žučne kanale, ali nije osjetljiva za detektiranje kamenaca u zajedničkom žučnom vodu (Tbl. 150-1).
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Akutni kolecistitis, bubrežna kolika, perforacija, pankreatitis.
KOMPLIKACIJE
Kolangitis, opstruktivna žutica, pankreatitis induciran kolelitijazom i sekundarna bilijarna ciroza.
LIJEČENJE KOLEDOKOLITIJAZA/KOLANGITIS
Laparoskopska kolecistektomija i ERCP smanjili su potrebu za koledokolitotomijom i T-drenažom žučnih vodova. Kod kliničke sumnje na koledokolitijazu prije laparoskopske kolecistektomije, preoperativni ERCP s endoskopskom papilotomijom i ekstrakcijom kamenaca je preferirani pristup. Na koledokolitijazu treba posumnjati u pacijenata s (1.) anamnestičkim podacima ikterusa ili pankreatitisa, (2.) patološkim nalazima jetrenih testova i (3.) ultrazvučno utvrđenom dilatacijom zajedničkog žučnog voda ili konkrementa unutar zajedničkog žučnog voda. Kolangitis je potrebno liječiti poput akutnog kolecistitisa; zabrana peroralnog unosa hrane, adekvatna hidracija, analgezija i antibiotici su temeljni terapijski postulati; kamence treba ekstrahirati kirurški ili endoskopski.
PRIMARNI SKLEROZIRAJUĆI KOLANGITIS (PSK)
PSK je sklerozirajući, upalni i obliterirajući proces koji zahvaća bilijarno stablo.
ETIOLOGIJA
Povezanost: upalna bolest crijeva (75% slučajeva PSK-a, poglavito ulcerozni kolitis), AIDS, rijetko retroperitonealna fibroza.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Svrbež, bol u predjelu desnog gornjeg abdominalnog kvadranta, žutica, vrućica, gubitak tjelesne težine i slabost. Približno 44% pacijenata može biti asimptomatsko pri postavljanju dijagnoze. Može napredovati do ciroze s portalnom hipertenzijom.
LABORATORIJ
Obično su povišene vrijednosti bilirubina i alkalne fosfataze, što upućuje na kolestazu.
RADIOLOGIJA/ENDOSKOPIJA
Transhepatični ili endoskopski kolangiogrami otkrivaju stenozu i dilataciju intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Kolangiokarcinom, Carolijeva bolest (cistična dilatacija žučnih vodova), infekcija koju uzrokuje Fasciola hepatica, ehinokokoza i askarijaza. Kolangitis povezan s IgG4.
LIJEČENJE PRIMARNI SKLEROZIRAJUĆI KOLANGITIS
Nema zadovoljavajuće terapije. Kolangitis treba tretirati kao što je gore navedeno. Kolestiraminom se može kontrolirati pruritus. Nadoknada vitamina D i kalcija mogu usporiti gubitak kosti. Glukokortikoidi, metotreksat i ciklosporin nisu pokazali učinkovitost. Ursodeoksikolna kiselina poboljšava parametre jetrene funkcije, ali nije dokazano da utječe na preživljavanje. Kirurško liječenje bilijarne opstrukcije može biti prikladno, ali uz visoku stopu komplikacija. Transplantaciju jetre treba razmotriti kod bolesnika s terminalnim stadijem jetrene ciroze. Medijan preživljenja: 9–12 godina nakon postavljanja dijagnoze, uz dob, vrijednosti bilirubina, histološki stadij i splenomegaliju kao prediktore preživljenja.
Opširnije vidi u Greenberger NJ, Paumgartner G: Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, Pogl. 369, str. 2075, u HPIM-19.