Proljev je često pražnjenje rijetke ili vodenaste stolice koje odstupa od normalnog ritma pražnjenja crijeva u djeteta. Međutim, dojena djeca koja još ne jedu krutu hranu često imaju rijetke stolice, što se smatra normalnim.

Proljev može biti praćen anoreksijom, povraćanjem, akutnim mršavljenjem, vrućicom ili krvlju. Ako je proljev težak ili dugotrajan, vjerojatno će doći do dehidracije. Čak i ako dehidracije nema, kronični proljev obično dovodi do mršavljenja ili nemogućnosti dobivanja na težini.

Proljev je vrlo česta tegoba u pedijatriji a uzrokuje 2 do 3 milijuna smrtnih slučajeva širom svijeta. U SAD-u je odgovoran za oko 9% hospitalizacija djece <5 god. života.

Patofiziologija

Mehanizmi nastajanja proljeva mogu biti:

• Osmotski
• Sekretorni
• Upalni
• Malapsorpcijski

(Vidi također Proljev u odraslih.)

Osmotski proljev nastaje zbog neapsorbirajućih otopina u GI sustavu, kao što je to kod nepodnošenja laktoze. Dijetna prehrana u trajanju od 2 do 3 dana zaustavlja osmotski proljev.

Sekretorni proljev nastaje zbog tvari (npr. bakterijskih toksina) koje povećavaju sekreciju iona Cl i vode u lumen crijeva. Sekretorni proljev se ne može zaustaviti dijetom.

Upalni proljev je povezan sa stanjima koje uzrokuju upalu ili ulceraciju crijevne sluznice (npr. Crohnovom bolešću, ulceroznim kolitisom). Nastala eksudacija plazme, serumskih bjelančevina, krvi i sluzi povećava količinu stolice i sadržaj vode u njoj.

Malabsorpcija može nastati osmotskim ili sekretornim mehanizmom ili stanjima koja dovode do smanjenja površine crijeva. Stanja poput sindroma kratkog crijeva i ona koja ubrzavaju pasažu uzrokuju proljev uslijed smanjene apsorpcije.

Uzroci i značenje proljeva (vidi Tablicu 1) ovise o tome je li on akutan (<2 tj.) ili kroničan (>2 tj.). U većini slučajeva proljev je akutan.

Akutni proljev je obično uzrokovan

• Gastroenteritisom
• Primjenom antibiotika
• Alergijama na hranu
• Otrovanjem hranom

Većina gastroenteritisa je uzrokovana virusima; međutim, bilo koji crijevni patogen može uzrokovati akutni proljev.

Kronični proljev je obično uzrokovan

• Prehrambenim čimbenicima
• Infekcijom
• Celijakijom

Kronični proljev može također biti uzrokovan anatomskim poreme-ćajima i poremećajima koji ometaju apsorpciju ili probavu.

TABLICA 1

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza se usmjerava na osobine, učestalost i trajanje stolica, kao i prateću vrućicu, povraćanje, abdominalnu bol ili krv u stolici. Roditelje se pita o trenutnoj ili nedavnoj (unutar 2 mj.) primjeni antibiotika. Treba utvrditi način prehrane, uključujući količinu voćnog soka, namirnica bogatih šećerom i obrađenih namirnica. Potrebno je zabilježiti sve podatke o tvrdoj stolici ili opstipaciji. Treba utvrditi čimbenike rizika za infekciju, uključujući i nedavno putovanje; izlaganje sumnjivim izvorima hrane i nedavne dodire s životinjama, gmazovima ili s osobom sa sličnim simptomima.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome komplikacija i uzroka. Simptomi komplikacija su mršavljenje i smanjena učestalost mokrenja i uzimanja tekućine (dehidracija). Simptomi uzroka obuhvaćaju urtikarijalni osip povezan s uzimanjem hrane (alergija na hranu), nosne polipe, sinusitis i slabo napredovanje (cistična fibroza); artritis i analne fisure (upalna bolest crijeva) te anoreksiju, anemiju i kožni osip (celijakija).

Ranija anamneza treba utvrditi poznate uzročne poremećaje (npr. imunokompromis, cističnu fibrozu, celijakiju, upalnu bolest crijeva) u bolesnika i obitelji. Anamneza o lijekovima treba obuhvatiti nedavnu primjenu antibiotika.

FIZIKALNI PREGLED

Treba utvrditi vitalne znakove, u potrazi za znakovima dehidracije (tahikardijom, hipotenzijom) i vrućice.

Općom procjenom utvrđuju se u djeteta znakovi letargije ili distresa. Treba zabilježiti parametre rasta.

Budući da abdominalna distenzija može izazvati neugodu, savjetuje se započeti s pregledom glave. On se treba usmjeriti na sluznice kako bi se utvrdilo jesu li vlažne ili suhe. Treba zabilježiti postojanje nosnih polipa, psorijaziformnog dermatitisa oko očiju, nosa i usta te vrijedova u usnoj šupljini.

Pregled ekstremiteta se usmjerava na turgor kože, vrijeme punjenja kapilara i postojanje petehija ili purpure. Treba uočiti i druge oblike osipa i crvene, otečene zglobove.

Abdominalna pretraga se usmjerava na distenziju, osjetljivost i peristaltiku (npr. visoke frekvencije, normalnu, odsutnu). Pregled spolnih organa se usmjerava na postojanje osipa i znakove analnih fisura ili ulceroznih promjena.

TUMAČENJE NALAZA

Antibioticima uzrokovani, postinfektivni i anatomski uzroci proljeva su u pravilu jasni iz anamneze. Određivanje vremenskog okvira pomaže pri određivanju je li proljev akutni ili kronični. Također je važno određi-vanje razine akutnosti. Uzrok većine akutnih proljeva je virusna infekcija niske akutnosti uz vrućicu i proljev koji nije krvav. Međutim, bakterijska infekcija može dovesti do teških posljedica; znakovi su vrućica i krvavi proljev a može postojati petehijalni ili purpurični osip.

Simptomi povezani s kroničnim proljevom mogu biti različiti a simptomi različitih bolesti se mogu preklapati. Primjerice, i Crohnova bolest i celijakija mogu izazvati ulceracije u usnoj šupljini, niz različitih poremećaja može izazvati osipe a bilo koji od njih može dovesti do usporenog rasta. Ako je uzrok nejasan, dodatne se pretrage zasnivaju na kliničkoj slici (vidi Tablicu 1).

PRETRAGE

U većini slučajeva akutnog proljeva koji prolazi spontano, pretrage nisu potrebne. Međutim, ako obrada ukazuje na drugu etiologiju osim virusnog enteritisa, pretrage treba usmjeriti na osnovi uzroka na koji se sumnja (vidi Tablicu 1).

Ako se sumnja na dehidraciju, treba učiniti laboratorijske pretrage probira (na elektrolite).

Liječenje

Specifični uzroci se liječe (npr. prehranom bez glutena u djece s celijakijom).

Opće liječenje se usmjerava na rehidraciju, koja se obično može postići peroralno; iv. hidracija je rijetko nužna. Upozorenje: Primjena antimotilitetnih tvari (npr. loperamida) se u dojenčadi i male djece ne preporučuje.

Rehidracija: Rehidracijske otopine za peroralnu primjenu (ORS) bi trebale sadržavati složene ugljikohidrate ili 75 mEq/L glukoze i 75 mEq/L Na (sveukupno, otopina od 245 mOsm/L). Sportski napitci, gazirana bezalkoholna pića, sokovi i slično ne zadovoljavaju ova mjerila te ih ne treba koristiti. Oni u pravilu sadrže premalo Na i previše ugljikohidrata da bi se iskoristio istovremeni transport Na/glukoze, a osmotski učinak viška ugljikohidrata može izazvati dodatni gubitak tekućine.

SZO preporučuje ORS koje su u SAD-u široko dostupne bez recepta. U većini ljekarni i trgovina se također mogu nabaviti već pripremljene otopine.

Primjenjuju se male količine i to često. Općenito, kod blage dehidracije se primjenjuje 50 ml/kg kroz 4 h, a kod umjerene dehidracije 100 ml/kg kroz 4 h. Za svaku proljevastu stolicu se primjenjuje dodatnih 10 ml/kg (sve do 240 ml). Bolesnik se ponovno pregledava nakon 4 h. Ako i dalje postoje znakovi dehidracije, ponovno se primjenjuje ista količina tekućine.

Prehrana: Djeca se trebaju hraniti primjereno njihovoj dobi, čim budu rehidrirana a ne povraćaju. Dojenčad treba nastaviti dojiti ili prehranjivati mliječnim pripravkom.

Kod kroničnog proljeva treba nastaviti s odgovarajućom prehranom, osobito s vitaminima topljivima u masti.