Najčešći poremećaj unutarzglobnog područja jest prednji pomak zglobnog diska ispred glave kondila. Često se javljaju bolovi u zglobu i pucketanje/škljocanje, a disk se vraća u normalan položaj pri otvaranju čeljusti. Rjeđe, disk ostaje pomaknut i otvaranje čeljusti je ograničeno. Dijagnoza se temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu. Liječi se analgeticima, odmaranjem čeljusti i mišića, fizikalnom terapijom i okluzijskom udlagom. Kada ove metode ne dovode do poboljšanja, može se liječiti kirurški. Rano liječenje značajno povećava uspješnost terapije.
(Vidjeti također Pregled temporomandibularnih poremećaja.)
Unutarnji poremećaji mogu nastati ako je morfologija diska promijenjena i ligamenti diska se izdužuju. Ozbiljnost poremećaja ovisi o opsegu promjena diska i ligamenata. Ako disk ostane u prednjem položaju, kaže se da je riječ o pomaku bez redukcije. Dolazi do ograničenja mogućnosti otvaranja usta, odnosno zaključane čeljusti, i boli u uhu i oko TMZ-a. Ako se u određenom trenutku pomaka zgloba disk vrati na glavu kondila, kaže se da je riječ o pomaku s redukcijom. Pomak s redukcijom javlja se kod trećine populacije u nekoj fazi života.
Svi oblici poremećaja mogu uzrokovati kapsulitis ili sinovitis, odnosno upalu tkiva koja okružuju zglob, npr. tetiva, ligamenata, vezivnog tkiva i sinovije. Kapsulitis se također može razviti spontano ili uslijed artritisa, traume ili infekcije.
Simptomi i znakovi
Pomak diska s redukcijom često uzrokuje škljocanje ili pucketanje prilikom otvaranja usta. Može biti prisutna bol, naročito prilikom žvakanja tvrde hrane. Pacijentima je neugodno jer misle da i drugi čuju zvukove prilikom žvakanja. Ponekad zvukovi mogu biti toliko glasni da ih čuju i drugi.
Pomak bez redukcije obično ne proizvodi nikakav zvuk, ali je normalno otvaranje usta između vršaka gornjih i donjih sjekutića, s normalnih 40 do 45 mm, svedeno na ≤ 30 mm. Javljaju se bol i percepcija poremećenog zagriza. Manifestira se akutno kod pacijenata s kroničnim iskakanjem zgloba; u 8 do 9 % slučajeva pacijent se budi s nemogućnošću otvaranja usta.
U malog postotka pacijenata simptomi poremećaja diska bez redukcije spontano nestaju nakon 6 do 12 mjeseci.
Kapsulitis se očituje lokaliziranom boli u zglobu, osjetljivošću i ograničenim otvaranjem usta.
Dijagnoza
Za postavljanje dijagnoze pomaka s redukcijom potrebno je promatrati čeljust dok se usta otvaraju. Kada se usta otvore > 10 mm, čuje se škljocanje ili pucketanje ili se osjeti preskakanje pri prelasku diska natrag preko glave kondila. Kondil ostaje na disku prilikom daljnjeg otvaranja usta. Obično se kod zatvaranja usta čuje drugo pucketanje, kada kondil klizne preko stražnjeg ruba diska, a disk klizne prema naprijed, što se naziva recipročnim škljocanjem.
Za postavljanje dijagnoze pomaka bez redukcije potrebno je da pacijent otvori usta što je više moguće. Mjeri se otvor, a zatim se vrši blagi pritisak kako bi se usta malo šire otvorila. Normalno se usta otvaraju za 45 do 50 mm; no ako postoji poremećaj, otvorit će se ≤ 30 mm. Zatvaranje ili izbacivanje čeljusti prema naprijed pojačava bol.
Magnetska rezonancija učini se kako bi se potvrdila prisutnost pomaka diska odnosno kako bi se odgonetnulo zašto pacijent ne reagira na terapiju.
Kapsulitis se često dijagnosticira na osnovi anamneze koja sadrži ozljedu ili infekciju, uz prisutnost jake boli u području zgloba, te isključivanjem u slučaju kada bol traje i nakon liječenja sindroma miofascijalne boli, pomaka diska, artritisa i strukturnih poremećaja. Međutim, kapsulitis se može javiti uz bilo koji od navedenih poremećaja.
Liječenje
-
Analgetici po potrebi
-
Nekirurško liječenje obuhvaća vježbe, pasivne naprave za otvaranje usta ili relaksacijske udlage
-
Kirurškom liječenju pristupa se kada konzervativna terapija ne uspije
-
Injekcije kortikosteroida za liječenje kapsulitisa
Pomak diska s redukcijom ne zahtijeva liječenje ako pacijent može dovoljno otvoriti usta, otprilike 40 mm, odnosno širina kažiprsta, srednjeg prsta i prstenjaka, bez osjećaja neugode. Ako se pojavi bol, mogu se koristiti blagi analgetici, poput nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID; ibuprofen 400 mg oralno svakih 6 sati). Kod nekih pacijenata pomaže pasivno izvođenje vježbi otvaranja usta.
Ako je početak nastupio prije < 6 mjeseci, može se koristiti aparat za prednju repoziciju za pomicanje mandibule prema naprijed i repozicioniranje kondila na disku. Udlaga je potkovasta naprava, napravljena od tvrde plastike koja tijesno naliježe uz zube. Grizna površina dizajnirana je tako da drži mandibulu u anteriornom položaju kada pacijent zagrize. U ovom položaju disk je uvijek na glavi kondila. Udlaga se postupno ubrušava kako bi se mandibula polako pomicala prema natrag. Smatra se da je disk na svom mjestu kada ostaje na kondilu u trenutku kada se gornja glava lateralnog pterigoidnog mišića rasteže. Što je disk dulje u nepravilnom položaju, to se više deformira pa je mogućnost uspjeha njegove repozicije manja. Kirurška intervencija u području diska pokazuje varijabilne rezultate.
Pomak diska bez redukcije ne zahtijeva liječenje, osim analgetika. Oralni aparati mogu pomoći ako disk nije značajno deformiran i mogu smanjiti sile na retrodiskalna tkiva, potičući na taj način prilagodbu tih tkiva i stvaranje pseudodiska. Udlage mogu pomoći ako disk nije značajno deformiran, no dugotrajno korištenje može dovesti do ireverzibilnih promjena stomatognatog sustava. U nekim slučajevima bolesnika se poduči da polako istegne disk iz njegova položaja, čime se usta mogu normalno otvoriti. Kada konzervativno liječenje ne uspije, postoje različite metode artroskopije i otvorenih kirurških zahvata.
Kapsulitis se inicijalno liječi NSAID-ima, odmaranjem čeljusti i opuštanjem mišića. Noćne udlage mogu se nositi kratkotrajno do smirivanja simptoma. Ako ništa od navedenog ne pomaže, preporučuju se injekcije kortikosteroida u zglob, artroskopija zgloba i lavaža te debridman.
Ključne poruke
-
Zglobni disk pomaknut je prema naprijed zbog parafunkcijskih kretnji i gubitka fiziološkog zagriza; može ostati u neadekvatnom položaju, bez redukcije, ili se vratiti na svoje mjesto, s redukcijom.
-
Pomak diska s redukcijom uzrokuje škljocanje i bol tijekom žvakanja.
-
Pomak diska bez redukcije ne uzrokuje škljocanje, ali smanjuje mogućnost otvaranja usta na ≤ 30 mm.
-
Okolna tkiva mogu postati bolna i upaljena (kapsulitis).
-
Potrebno je ordinirati analgetike, napraviti relaksacijsku udlagu i izvoditi pasivne vježbe otvaranja usta. Kirurški zahvat ponekad je neizbježan.