Kako reponirati i učvrstiti izbijeni zub

Autor: Peter J. Heath, DDS, MD

Izbijeni trajni zub ručno se vraća u ležište što je prije moguće nakon avulzije. Privremena udlaga imobilizirat će reimplantirani zub, pospješujući obnovu parodontnog ligamenta.

Izbijeni zubi koji se brzo reponiraju (< 30 minuta) imaju dobru prognozu i dugo se zadržavaju, premda je endodontsko liječenje nužno potrebno. Što je zub dulje bio izvan ležišta, to je prognoza lošija, pa je često opravdana reimplantacija koju učini liječnik hitne ili primarne zdravstvene zaštite. Međutim, nakon otprilike 2 sata reimplantaciju obično ne obavljaju nespecijalisti, osim u dogovoru sa stomatologom, a nakon otprilike 3 sata obično se ne smatra vrijednom pokušaja.

Pacijente treba uputiti da ne peru i ne četkaju svoj izbijeni zub, da ga drže samo za krunicu, odnosno kraj nasuprot korijenu, i da ga nose u posudici s mlijekom ili, kod pouzdanih pacijenata, ispod jezika. Zdravstveni djelatnici trebali bi imati zalihe puferirane tekućine kao što je Hanksova uravnotežena otopina soli (HBSS) kao medij za privremeno skladištenje/transport.

(Vidi također Hitna stanja i Slomljeni i izbijeni zubi.)

Indikacije

  • Izbijen, ekstrudiran, bočno luksiran ili jako subluksiran, tj. pokretljiv, bolan i zub koji krvari, trajni zub

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Mliječni zub

  • Intrudirani zub, odnosno zub gurnut dublje u alveolu

  • Značajan prijelom alveole, oštećenje alveole te slomljen ili ozbiljno pokvaren trajni zub

  • Umjerena/teška parodontna bolest u području ozlijeđenog zuba

Bolesnika bi trebalo uputiti na pregled stomatologu ili oralnom kirurgu. Izbijeni mliječni zubi ne replantiraju se jer će postati nekrotični i uzrokovati infekciju. Također mogu ankilozirati, odnosno ne ispasti na vrijeme, i ometati rast trajnog zuba.

Relativne kontraindikacije

  • Produljeno vrijeme izvan alveole (> 2 sata)

  • Urođene srčane mane

  • Imunosupresija

Dugoročna prognoza je loša, ali nemojte odbaciti zub; postavite zub u HBSS i posavjetujte se sa stomatologom ili oralnim kirurgom o tome je li uputno pokušati reimplantaciju zuba. Ako savjet specijalista nije dostupan i/ili je praćenje neizvjesno, obavijestite pacijenta o vrlo lošoj prognozi. Ako pacijent želi, pokušajte reponirati zub kako je opisano u nastavku ako je vrijeme razumno blizu 2 sata.

Komplikacije

  • Zub se može odvojiti i aspirirati.

  • Dugoročne komplikacije uključuju upalnu resorpciju korijena ili ankilozu zuba, odnosno spajanje korijena s alveolarnom kosti, a ne pripojem parodontnog ligamenta.

Oprema

  • Stomatološka stolica, ravna stolica s naslonom za glavu ili nosila

  • Izvor svjetla za intraoralnu rasvjetu

  • Nesterilne rukavice

  • Maska i zaštitne naočale ili štitnik za lice

  • Jastučići od gaze

  • Drveni štapići s vrhom obloženim vatom

  • Zubno ogledalo ili jezična špatula

  • Sukcija

  • Hanksova uravnotežena otopina soli (poželjno) ili, ako nije dostupna, mlijeko ili izotonična fiziološka otopina. Nemojte koristiti vodu.

  • Hladno polimerizirajući fleksibilni materijal za udlage, npr. parodontni zavoj

Oprema za lokalnu anesteziju

  • Lokalna anestetička mast* (npr. lidokain 5 %, benzokain 20 %)

  • Injekcijski lokalni anestetik kao što je lidokain 2 % sa ili bez epinefrina† 1:100.000 ili, za dulju anesteziju, bupivakain 0,5 % sa ili bez epinefrina† 1:200.000

  • Stomatološka aspiracijska štrcaljka, s uskim cilindrom i prilagođenim injekcijskim ulošcima za anestetik, ili druga uska štrcaljka, npr. 3 ml, s glavčinom za zaključavanje

  • Igla kalibra 25 ili 27: duljine 2 cm za supraperiostalnu infiltraciju; duljine 3 cm za blokade živaca

*OPREZ: Svi pripravci za lokalnu anesteziju apsorbiraju se s površina sluznice i može doći do toksičnosti kada se prekorače ograničenja doze. Masti je lakše kontrolirati nego manje koncentrirane lokalne tekućine i gelove. Prekomjerna primjena benzokaina rijetko može uzrokovati methemoglobinemiju.

† Maksimalna doza lokalnih anestetika: lidokain bez epinefrina, 5 mg/kg; lidokain s epinefrinom, 7 mg/kg; bupivakain, 1,5 mg/kg. Imajte na umu da 1 %-tna otopina bilo koje tvari predstavlja 10 mg/ml (1 g/100 ml). Epinefrin uzrokuje vazokonstrikciju, što produljuje anestetički učinak. Bolesnici sa srčanim bolestima trebaju primati samo ograničene količine epinefrina, maksimalno 3,5 ml otopine koja sadrži 1:100.000 epinefrina; alternativno, koristite lokalni anestetik bez epinefrina.

Dodatno razmotriti

  • Prognoza za reimplantaciju ovisi o preživljenju stanica parodontnog ligamenta: rukujte zubom samo za krunicu, samo ga nježno isperite i nemojte držati, manipulirati ili strugati korijen, jer to može ukloniti održiva vlakna parodontnog ligamenta.

  • Antibiotsku profilaksu endokarditisa treba dati određenim visokorizičnim pacijentima kod kojih je učinjena replantacija zuba.

  • Pacijenti koji ne mogu surađivati s postupkom, obično djeca, mogu zahtijevati sedaciju.

Važne anatomske strukture

Traumatski pomaci zuba progresivno se definiraju kao:

  • Kontuzija — nepomaknut, nepomičan zub, ali s upalom parodontnog ligamenta, što rezultira osjetljivošću zuba na dodir ili pritisak

  • Subluksacija — nepomaknut, ali pokretljiv, odnosno labav, zub

  • Luksacija — pomaknut, ali ne izbijen zub

  • Avulzija — zub potpuno izbijen iz alveole, odnosno potpuna luksacija

Za uspješnu reimplantaciju potrebna je relativno intaktna zubna alveola, odnosno alveolarna kost, koja će poduprijeti zub.

Položaj bolesnika

  • Postavite pacijenta nagnuto i s osloncem na zatiljku.

  • Okrenite glavu i ispružite vrat tako da mjesto avulzije bude dostupno.

  • Za donju čeljust koristite poluležeći sjedeći položaj, tako da donja okluzalna ravnina bude približno paralelna s podom kada su usta otvorena.

  • Za gornju čeljust koristite ležeći položaj, tako da gornja okluzalna ravnina bude otprilike 60 do 90 stupnjeva u odnosu na pod.

Opis postupka korak po korak

Inicijalni pregled i priprema

  • Nosite nesterilne rukavice i masku/zaštitne naočale ili štitnik za lice.

  • Držite zub samo za krunicu i ne dirajte tkivo korijena.

Ako je zub bio izvan alveole < 20 minuta, odmah ga reimplantirajte. Nježno isperite zub fiziološkom otopinom. Kako biste pripremili prostor za korijen, uklonite veći dio ugruška iz ležišta pomoću nježnog ispiranja i usisavanja malim vrhom. Ne gubite vrijeme pokušavajući ukloniti cijeli ugrušak.

Provjerite je li zub pravilno usmjeren. Koristite kontralateralni zub kao vodič za orijentaciju ako je potrebno.

Ako je zub bio izvan alveole > 20 minuta, ali < 2 sata, potopite zub u Hanksovu uravnoteženu otopinu soli (HBSS; preferirani tretman) na 30 minuta kako biste revitalizirali stanice parodontnih vlakana, zatim ponovno implantirajte zub. Ako HBSS nije dostupan, može se koristiti mlijeko, ali je manje poželjno. Fiziološka otopina najlošija je alternativa. Uklonite ugrušak kako je gore opisano.

Ako je potrebna anestezija

  • Za većinu donjih zubi ordinirajte blok n. alveolaris inferior.

  • Za većinu gornjih zubi ordinirajte supraperiostalnu infiltraciju.

  • Za česte avulzije prednjih trajnih zuba koje se javljaju u djece školske dobi bez drugih značajnih trauma, lokalna infiltracija preko alveole obično osigurava odgovarajuću anesteziju i brža je od blokade živca.

Ponovno umetnite izbijeni zub

  • Držeći zub za krunicu, nježno ga umetnite u ležište u pravilnoj anatomskoj orijentaciji; koristite kontralateralnu stranu kao vodič ako je potrebno.

  • Nježno gurnite zub u alveolu, pritiskom na krunicu, kako bi zub sjeo, ali bez pritiskanja bilo kojeg tkiva u korijenu. Koristite samo digitalni pritisak.

  • Provjerite zagriz: neka pacijent nježno i polako zagrize kako biste bili sigurni da suprotni zubi ne pomiču reimplantirani zub. Po potrebi namjestite položaj zuba kako bi pacijent mogao normalno spojiti zube.

  • Stavite fiksaciju na zub (vidi dolje).

  • Ako se zub ne može sigurno postaviti ili sa sigurnošću usmjeriti, pošaljite pacijenta izravno stomatologu.

Stabilizirajte subluksirani zub, koji je pokretan, ali nije pomaknut

  • Nježno pomaknite krunicu kako biste vratili zub u ispravan položaj, ali nemojte pritiskati tkivo u korijenu.

  • Stavite fiksaciju na zub (vidi dolje).

Reponirajte luksirani zub (pomaknut u stranu ili djelomično istisnut iz alveole; intrudirane zube treba zbrinuti kod stomatologa)

  • Po potrebi upotrijebite digitalni pritisak da pomaknuti zub vratite u ispravan anatomski položaj. Koristite susjedne i suprotne zube kao referencu. Za palatinalno pomaknute zube ponekad je potrebna nježna sila kliještima u smjeru prema naprijed. Znatno pomaknute zube najbolje je uputiti izravno stomatologu ili oralnom kirurgu.

  • Provjerite zagriz: neka pacijent nježno i polako zagrize kako biste bili sigurni da suprotni zubi ne pomiču reponirani zub.

  • Stavite fiksaciju na zub (vidi dolje).

Fiksacija za reponirani zub

  • Pripremite fleksibilni materijal za fiksaciju prema uputama proizvođača, posebno preporučeni omjer baze i katalizatora i stupanj miješanja, te razvaljajte dobiveni kit u cilindrični oblik (kobasice) koristeći navlažene prste u rukavicama.

  • Održavajte zub u položaju unutar alveole.

  • Napravite 2 male trake paste. Položite jednu traku preko bukalne površine i jednu preko lingvalne/nepčane površine reimplantiranog zuba, protežući trake preko 1 ili 2 zuba s obje strane. Nemojte prekrivati okluzalne površine zuba.

  • Nježno zagladite površinu traka dok ih uvlačite u prostore između zuba.

  • Ako se obje strane zuba ne mogu pokriti, postavite udlagu samo na bukalnu stranu.

  • Ako privremena fiksacija nije učinkovita, pošaljite pacijenta izravno stomatologu radi naprednijih opcija fiksacije.

  • Nakon reimplantacije napravite rendgenske snimke zuba kako biste identificirali povezana oštećenja.

Postoperativna njega

  • Ako je potrebno, pacijentu treba dati profilaksu tetanusa.

  • Antibiotici su obično prikladni, npr. amoksicilin 500 mg 3 puta dnevno tijekom 7 dana ili doza prilagođena tjelesnoj težini za djecu.

  • Bolesnik ne smije žvakati na ozlijeđenoj strani, treba unositi samo tekuću i meku hranu, a treba izbjegavati toplu i hladnu hranu.

  • Vrlo nježna ispiranja toplom slanom vodom obavljaju se svaka 3 do 4 sata, dok je bolesnik budan, do kontrole.

  • Nježno četkanje nakon jela, usmjereno od ruba desni, i ispiranje klorheksidinom 0,12 % tijekom 30 sekundi uz pljuvanje provodi se dva puta dnevno dok je fiksacija na mjestu.

  • Za bolove se daju komadići leda i NSAID, odnosno nesteroidni protuupalni lijekovi, npr. ibuprofen 400 mg svakih 6 sati; narkotički analgetici, npr. acetaminofen s kodeinom, hidrokodon ili oksikodon, mogu se koristiti ako je potrebno za tešku ozljedu.

  • Za ublažavanje oteklina stavite ledene obloge, 30 minuta hlađenja i 30 minuta odmora, na bočnu stranu lica tijekom 24 sata, a zatim prijeđite na tople obloge.

  • Dogovorite pregled kod stomatologa što je prije moguće, isti dan ako je moguće, radi postavljanja higijenske fiksacije, npr. žice i smole.

  • Uputite pacijenta da ponovno postavljanje i fiksacija izbijenog zuba ne jamče njegovo preživljenje. Čak i ako je reimplantacija uspješna, zub će zahtijevati terapiju korijenskog kanala; rijetko će se brzo reimplantirani nezreli zub s otvorenim apeksom revaskularizirati i neće zahtijevati endodontsko liječenje.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Ako je moguće, izvršite reimplantaciju unutar 30 minuta. Reimplantacija učinjena nakon > 2 sata ima vrlo lošu prognozu.

  • Zub kontaminiran prljavštinom faktor je rizika za tetanus, stoga treba provjeriti povijest cijepljenja.

Savjeti i trikovi

  • Najvažniji su brza reimplantacija i pažljivo rukovanje zubom.

  • Pacijenti i roditelji razumljivo su zabrinuti i tjeskobni. Smireno uvjeravanje važno je kako bi se dobila suradnja potrebna za smanjenje vremena do reimplantacije.

Politika privatnosti