Kako učiniti repoziciju prednjih iščašenja ramena: trakcija–protutrakcija

Autor: Matthew J. Streitz, MD

Tehnika trakcije–protutrakcije koristi se za repoziciju prednjih iščašenja ramena. Klasična varijanta zahtijeva jednog ili više pomoćnika te često i značajnu fizičku snagu i izdržljivost. U većini slučajeva potrebna je proceduralna sedacija i analgezija (PSA).

Iako trakcija–protutrakcija više nije metoda prvog izbora, ostaje pouzdana alternativa zahvaljujući visokoj stopi uspješnosti, sigurnosti i dugoj kliničkoj tradiciji.

(Vidi također Pregled tehnika repozicije iščašenja ramena, Pregled iščašenja i Iščašenja ramena.)

Indikacije

Indikacije za trakciju–protutrakciju

  • Prednje iščašenje ramena

Redukciju treba pokušati što prije (npr. unutar 30 minuta) nakon postavljanja dijagnoze.

Ako je prisutan neurovaskularni deficit ili napetost kože (zbog prijeloma s pomakom ili prijeloma–iščašenja s rizikom perforacije kože), redukciju treba učiniti odmah, po mogućnosti tehnikom koja zahtijeva manju silu. Ako ortoped nije dostupan, može se pokušati zatvorena redukcija uz minimalnu silu; ako je neuspješna, provodi se u operacijskoj dvorani pod općom anestezijom.

Otvorena iščašenja zahtijevaju kirurško liječenje, ali privremenu redukciju i imobilizaciju treba učiniti ako postoji neurovaskularni deficit, a ortoped nije odmah dostupan.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za trakciju–protutrakciju

Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:

  • Prijelom veće kvrgavosti s pomakom > 1 cm

  • Značajan Hill–Sachsov defekt (≥ 20% glave humerusa)

  • Prijelom kirurškog vrata humerusa

  • Bankartov prijelom (anteroinferiorni rub glenoida) s fragmentom > 20% i glenohumeralnom nestabilnošću

  • Proksimalni prijelom humerusa s dvije ili više komponenti

Ovi prijelomi zahtijevaju ortopedsku procjenu jer primjena sile tijekom pokušaja repozicije može pogoršati ozljedu.

Ostali razlozi za savjetovanje s ortopedskim kirurgom prije redukcije:

  • Otvoreno iščašenje

  • Dječja dob (često prisutan prijelom ploče rasta); ako postoji neurovaskularni deficit, redukciju treba učiniti odmah ako ortoped nije dostupan.

  • Staro iščašenje (≥ 7–10 dana), osobito u starijih bolesnika, zbog rizika od ozljede aksilarne arterije.

Komplikacije

Komplikacije trakcije–protutrakcije

  • Povećani pomak udruženih prijeloma

  • Ozljeda aksilarnog živca zbog prekomjerne trakcije (rijetko)

Oprema

Oprema za tehniku trakcije–protutrakcije

  • Intraartikularni anestetik (npr. 20 mL 1% lidokaina), štrcaljka 20 mL, igla 20G duljine 2 inča, antiseptik (npr. klorheksidin, povidon-jod), jastučići od gaze

  • Oprema i osoblje za proceduralnu sedaciju i analgeziju

  • Tri plahte (za trakciju, protutrakciju i stabilizaciju)

  • Imobilizator ramena ili remen i otkos

Za ovu tehniku obično su potrebna najmanje dva člana osoblja.

Dodatno razmotriti

Dodatna razmatranja

  • Postupak je uspješniji ako je pacijent miran i opušten. Analgezija i sedacija pomažu relaksaciji, a i smiruju tjeskobu.

  • Proceduralna sedacija i analgezija često su potrebne kod izražene boli i mišićnog spazma.

  • Regionalna anestezija (npr. ultrazvučno vođena blokada interskalenog živca) može se koristiti, ali otežava postredukcijski neurološki pregled.

Važne anatomske strukture

Relevantna anatomija

  • Kod većine prednjih iščašenja glava humerusa zarobljena je uz prednju usnu glenoidne jame. Redukcija mora vratiti glavu u glenoidnu jamu uz minimalnu silu i pravilnu orijentaciju.

  • Aksilarni živac najčešće je zahvaćen; obično se oporavlja spontano u nekoliko mjeseci.

  • Ozljeda aksilarne arterije rijetka je, ali upućuje na moguću istodobnu ozljedu brahijalnog pleksusa.

Živci, arterije i ligamenti ramena

 

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za tehniku trakcije–protutrakcije

  • Položite pacijenta na leđa na krevet ili nosila. Podignite nosila do visine operatorovih bokova i zaključajte kotače.

  • Operator stoji bočno u visini trupa pacijenta, a pomoćnik na suprotnoj strani u visini ramena.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Neurovaskularni pregled

Procijenite motoriku, osjet i perfuziju prije i nakon svakog pokušaja redukcije:

  • Distalni puls i kapilarno punjenje (aksilarna arterija)

  • Osjet lateralne nadlaktice (aksilarni živac), tenara i hipotenara (medijanus, ulnaris), dorzuma palca (radijalni živac)

  • Motorička funkcija: abdukcija ramena (aksilarni živac), fleksija i aponencija prstiju (medijanus i ulnaris), ekstenzija ručnog zgloba (radijalni živac)

Analgezija

Najbolja je intraartikularna primjena lokalnog anestetika; PSA se obično dodaje. Postupak:

  • Ubod 2 cm ispod lateralnog akromijalnog ruba, antiseptik, eventualno površinska infiltracija.

  • Ako se aspirira krv, aspirirajte cijelu količinu i zatim aplicirajte 10–20 mL 1% lidokaina.

  • Pričekajte 15–20 minuta do pune analgezije.

Repozicija — tehnika trakcije–protutrakcije

  • Omotajte plahtu ispod aksile iščašenog ramena, a krajeve privežite oko kukova pomoćnika na suprotnoj strani. To osigurava protutrakciju.

  • Drugu plahtu omotajte oko savijene podlaktice (lakat 90°, rame oteto 45°). Krajeve omotajte oko svojih bokova i nagnite se unatrag kako biste primijenili trakciju.

  • Pomoćnik se istodobno naginje unatrag, stvarajući silu protutrakcije. Tjelesna težina obaju operatera, a ne snaga ruku, održava stabilnu silu.

  • Ako dođe do klizanja plahti, lagano povećajte fleksiju lakta.

  • Postupak se po potrebi ponavlja; može se dodati blaga vanjska rotacija.

  • Ako se javi spazam ili bol, pojačajte sedaciju/analgeziju.

  • Ako redukcija izostane, drugi pomoćnik može plahtom obuhvatiti nadlaktičnu kost blizu glave i lagano gurnuti prema gore (lateralno i cefalno) u glenoidnu jamu.

Kontrola

Njega nakon trakcije–protutrakcije

  • Uspješna redukcija očituje se vraćanjem okrugle konture ramena, smanjenjem boli i obnovljenim pokretom dosezanja suprotnog ramena.

  • Kako postaviti remen i otkos te imobilizator ramena

    Imobilizaciju treba odmah provesti jer može doći do ponovnog iščašenja.

  • Ponovno procijenite neurovaskularni status; svaki deficit zahtijeva hitnu ortopedsku procjenu.

  • Učinite rendgenske snimke kako biste potvrdili repoziciju i isključili prijelome.

  • Dogovorite ortopedsko praćenje.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Dajte dovoljno vremena da se mišićni spazam povuče prije nastavka postupka; prerano forsiranje često dovodi do neuspjeha.

  • Kod djece je „iščašenje“ često zapravo prijelom ploče rasta.

Savjeti i trikovi

  • Plahtu treba vezati oko bokova, a ne struka, kako bi se spriječilo naprezanje leđa.

  • Koristite čvrst kvadratni čvor koji se neće razvezati tijekom postupka.

  • Adekvatna analgezija i sedacija ključni su za uspjeh.

  • Ponekad je blaga vanjska rotacija potrebna da bi se olakšala repozicija.

  • Pojačana bol u 48 sati nakon zahvata bez ponovnog iščašenja upućuje na hemartros — aspirirajte zglob (vidi Kako napraviti artrocentezu ramena).

Politika privatnosti