MSD priručnik za liječnike

Kako učiniti repoziciju (smanjenje) prednjeg iščašenja ramena Stimsonovom tehnikom

Autor: Matthew J. Streitz, MD

Kod Stimsonove tehnike (tehnika s visećim utezima) pacijent leži potrbuške na nosilima, a na zahvaćenu ruku koja slobodno visi sa strane nosila ovješeni su utezi. Potrebna je intraartikularna anestezija ili druga analgezija.

Prednost Stimsonove tehnike je da ne zahtijeva pomoćnika; nedostaci su dulje trajanje, složeniji nadzor bolesnika u potrbušnom položaju i rizik klizanja s podignutih nosila.

(Vidi također Pregled tehnika repozicije (redukcije) iščašenja ramena, Pregled iščašenja i Iščašenja ramena.)

Indikacije

Indikacije za Stimsonovu tehniku

Prednje iščašenje ramena u kooperativnog bolesnika

Redukciju treba pokušati što prije (npr. unutar 30 minuta) nakon postavljanja dijagnoze.

Redukciju treba pokušati odmah uporabom odgovarajuće tehnike ako je prisutan neurovaskularni deficit ili napeta koža (zbog pomaknutog prijeloma ili, rjeđe, prijeloma–iščašenja, s rizikom perforacije kože ili oštećenja). Ako ortoped nije dostupan, može se pokušati zatvorena redukcija, idealno uz minimalnu silu; ako je neuspješna, potrebno ju je učiniti u operacijskoj dvorani pod općom anestezijom.

Otvorena iščašenja zahtijevaju operativni zahvat, ali zatvorene tehnike i imobilizaciju treba provesti kao privremenu mjeru ako ortoped nije dostupan i postoji neurovaskularni deficit.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:

Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:

Prijelom veće kvrgavosti s pomakom > 1 cm
Značajan Hill–Sachsov deformitet (≥ 20% defekta glave humerusa zbog impakcije o glenoidni rub)
Prijelom kirurškog vrata humerusa (ispod veće i manje kvržice)
Bankartov prijelom (anteroinferiorni rub glenoida) s koštanim fragmentom > 20% i glenohumeralnom nestabilnošću
Proksimalni prijelom humerusa s dvije ili više komponenti

Ovi značajni udruženi prijelomi zahtijevaju ortopedsku procjenu i liječenje zbog rizika povećanja pomaka i težine ozljede.

Ostali razlozi za konzultaciju s ortopedskim kirurgom prije redukcije uključuju

Otvoreno iščašenje (izloženi zglob)
Dječju dob (često prisutan prijelom ploče rasta); međutim, ako je prisutan neurovaskularni deficit, redukciju treba učiniti odmah ako ortoped nije dostupan.
Staro iščašenje (≥ 7–10 dana), zbog povećanog rizika od ozljede aksilarne arterije tijekom repozicije, osobito u starijih bolesnika.

Kontraindikacije za Stimsonovu metodu:

Intoksiciran bolesnik ili politrauma (potrbušni položaj otežava zbrinjavanje i nadzor)
Trudnoća (potrbušni položaj uzrokuje nelagodu i potencijalni rizik)

Komplikacije

Komplikacije Stimsonove tehnike

Komplikacije su rijetke; mogu uključivati povećanje pomaka kod udruženih prijeloma te neurovaskularnu ili mekotkivnu ozljedu ako se primijeni prekomjerna sila.

Oprema

Oprema za Stimsonovu tehniku

Utezi 5–15 lb (≈ 2,3–6,8 kg; npr. komercijalni utezi ili vrećice s IV tekućinama) i sredstvo za ovjes na zapešće (npr. čarapa, podstavljeni držač ili komercijalni uređaj)
Remen, plahta ili drugi način vezivanja kako bolesnik ne bi skliznuo s nosila
Intraartikularni anestetik: 20 mL 1% lidokaina, štrcaljka 20 mL, igla 20G duljine 2 inča, antiseptik (npr. klorheksidin, povidon-jod), jastučići od gaze
Imobilizator ramena ili remen i otkos

Dodatno razmotriti

Intraartikularna anestezija vrlo je prikladna za Stimsonovu tehniku: pruža dobru analgeziju i traži minimalan nadzor.
Regionalna anestezija (npr. ultrazvučno vođena interskalenska blokada) može se koristiti, ali otežava postredukcijski neurološki pregled.
Proceduralnu sedaciju treba izbjegavati: depresija disanja je izraženija u potrbušnom položaju, a siguran nadzor tijekom duljeg trajanja postupka je otežan.

Važne anatomske strukture

Relevantna anatomija za Stimsonovu tehniku

Kod većine prednjih iščašenja glava humerusa zaglavi anteroinferiorno uz prednju usnu glenoidne jame. Redukcijske tehnike moraju odmaknuti glavu od usne i vratiti je u jamu.
Deficit aksilarnog živca najčešći je neurološki poremećaj kod prednjih iščašenja; često se povlači tijekom nekoliko mjeseci, ponekad ubrzo nakon repozicije.
Ozljeda aksilarne arterije rijetka je i može upućivati na istodobnu ozljedu brahijalnog pleksusa (koji okružuje arteriju).

Živci, arterije i ligamenti ramena

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za Stimsonovu tehniku

Postavite bolesnika potrbuške na nosila tako da zahvaćena ruka slobodno visi preko ruba; osigurajte kukove remenom ili plahtom kako biste spriječili klizanje.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Neurovaskularni pregled

Učinite neurovaskularni pregled zahvaćene ruke prije zahvata i ponovite ga nakon svakog pokušaja redukcije. Procijenite:

Distalne pulseve, kapilarno punjenje i temperaturu ekstremiteta (aksilarna arterija)
Osjet lateralne nadlaktice (aksilarni živac), uzvišenja tenara i hipotenara (medijanus i ulnaris) te dorzum 1. intermetakarpalnog prostora (radijalni živac)
Abdukciju ramena protiv otpora uz palpaciju kontrakcije deltoida (aksilarni živac); ako izaziva jaku bol, odgodite do nakon redukcije.
Apoziciju palca i kažiprsta (“OK” znak) i fleksiju prsta protiv otpora (medijanus)
Abdukciju prstiju protiv otpora (ulnaris)
Ekstenziju ručnog zgloba i prstiju protiv otpora (radijalni živac)

Intraartikularna analgezija

Mjesto uboda: oko 2 cm inferiorno od lateralnog ruba akromijalnog nastavka (u udubljenje nastalo dislokacijom glave humerusa).
Dezinfekcija i sušenje antiseptika najmanje 1 minutu.
Izborno: intradermalno ≤ 1 mL lokalnog anestetika.
Umetnite iglu okomito; uz laganu aspiraciju pomaknite medijalno i blago inferiorno oko 2 cm.

Ako aspirirate krv, stabilizirajte iglu, zamijenite štrcaljku praznom i aspirirajte krv, potom ponovno priključite štrcaljku s anestetikom.
Ubrizgajte 10–20 mL 1% lidokaina i pričekajte 15–20 minuta.

Repozicija ramena — Stimsonova metoda

Dok je bolesnik potrbuške i osiguran, ovjesite utege na zapešće. Po potrebi utege dodajte postupno radi manje nelagode. Nakon približno 30 minuta mišićni spazmi se obično dovoljno povuku da omoguće repoziciju.
Ako repozicija ne nastupi, ručno dodajte blagu vuču prema dolje ili primijenite nježnu vanjsku rotaciju na nadlakticu.
Ako i dalje nema repozicije, izvedite manipulaciju lopatice uz utege i dalje na mjestu.

Kontrola

Njega nakon Stimsonove tehnike

Uspješna redukcija prepoznaje se po vraćanju normalne okrugle konture ramena, smanjenju boli i mogućnosti da bolesnik posegne preko prsa i položi dlan na suprotno rame.
Kako postaviti remen i otkos te imobilizator ramena

Imobilizaciju ne treba odgađati jer može doći do rane ponovne dislokacije nakon uspješne repozicije.
Ponovno procijenite neurovaskularni status; svaki deficit zahtijeva hitnu ortopedsku procjenu.
Učinite kontrolne rendgenske snimke radi potvrde repozicije i isključivanja prijeloma.
Dogovorite ortopedsko praćenje.

Upozorenja i uobičajene pogreške

Uvijek osigurajte bolesnika za nosila kako biste spriječili pad.
Prividno “iščašenje” ramena kod djeteta često je zapravo prijelom ploče rasta.

Savjeti i trikovi

Savjeti i trikovi za Stimsonovu tehniku

Pojačana bol unutar 48 sati nakon redukcije može upućivati na hemartros (ako nije došlo do ponovne dislokacije). Aspirirajte krv iz zgloba (vidi Kako napraviti artrocentezu ramena).