Manipulacija lopatice (skapularna manipulacija) mijenja položaj glenoidne jame umjesto glave humerusa. Zahtijeva manju silu od mnogih drugih metoda, može se izvesti nježno i ponekad bez analgezije. Često je prvi izbor za repoziciju (smanjenje) prednjeg iščašenja ramena.
(Vidi također Pregled tehnika repozicije (redukcije) iščašenja ramena, Pregled iščašenja i Iščašenja ramena.)
Manipulacija lopatice je preferirana tehnika jer je jednostavna, učinkovita i s vrlo niskim rizikom komplikacija.
Indikacije
Indikacije za manipulaciju lopatice
Redukciju treba pokušati što prije (npr. unutar 30 minuta) nakon postavljanja dijagnoze.
Redukciju treba pokušati odmah uporabom odgovarajuće tehnike ako je prisutan neurovaskularni deficit ili napeta koža (zbog pomaknutog prijeloma ili, rjeđe, prijeloma–iščašenja, s rizikom perforacije kože ili oštećenja). Ako ortoped nije dostupan, može se pokušati zatvorena redukcija, idealno uz minimalnu silu; ako je neuspješna, potrebno ju je učiniti u operacijskoj dvorani pod općom anestezijom.
Otvorena iščašenja zahtijevaju kirurško liječenje, ali zatvorene tehnike i imobilizaciju treba provesti kao privremenu mjeru ako ortoped nije dostupan, a postoji neurovaskularni deficit.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:
-
Prijelom veće kvrgavosti s pomakom > 1 cm
-
Značajan Hill–Sachsov deformitet (≥ 20% defekta glave humerusa zbog impakcije o glenoidni rub)
-
Prijelom kirurškog vrata humerusa (ispod veće i manje kvržice)
-
Bankartov prijelom (anteroinferiorni glenoidni rub) s koštanim fragmentom > 20% i glenohumeralnom nestabilnošću
-
Proksimalni prijelom humerusa s dvije ili više komponenti
Ovi značajni udruženi prijelomi zahtijevaju ortopedsku procjenu i liječenje zbog rizika povećanja pomaka i ozbiljnosti ozljede.
Ostali razlozi za konzultaciju s ortopedom prije redukcije uključuju:
-
Otvoreno iščašenje (izloženi zglob)
-
Dječju dob (često prisutan prijelom ploče rasta); međutim, ako postoji neurovaskularni deficit, redukciju treba učiniti odmah ako ortoped nije dostupan.
-
Staro iščašenje (≥ 7–10 dana), zbog povećanog rizika od ozljede aksilarne arterije tijekom repozicije, osobito kod starijih bolesnika.
Komplikacije
Komplikacije manipulacije lopatice
Komplikacije su rijetke; tehnika je vrlo sigurna i dobro podnošljiva.
Oprema
Oprema za manipulaciju lopatice
-
Intraartikularni anestetik*: 20 mL 1% lidokaina, štrcaljka 20 mL, igla 20G duljine 2 inča, antiseptička otopina (npr. klorheksidin ili povidon-jod), jastučići od gaze
-
Imobilizator ramena ili remen i otkos
* Analgezija se obično preporučuje, ali može se pokušati jedan pokušaj bez nje ako pacijent to želi.
Dodatno razmotriti
Dodatno razmotriti
-
Uspješnost je veća kod opuštenih, mirnih pacijenata. Analgezija i sedacija smanjuju tjeskobu i mišićne spazme, kao i smirena komunikacija tijekom zahvata.
-
Proceduralna sedacija i analgezija (PSA) može biti potrebna kod izražene boli, tjeskobe ili grčeva.
-
Regionalna anestezija (npr. ultrazvukom vođena blokada interskalenog živca) može se koristiti, ali otežava postredukcijski neurološki pregled.
Važne anatomske strukture
Relevantna anatomija za manipulaciju lopatice
-
Kod većine prednjih iščašenja glava humerusa se zaglavi anteroinferiorno uz prednju usnu glenoida. Tehnike redukcije moraju odmaknuti glavu humerusa od usne i vratiti je u glenoidnu jamu.
-
Deficit aksilarnog živca najčešći je neurološki poremećaj kod prednjih iščašenja ramena; često se spontano povlači kroz nekoliko mjeseci, ponekad ubrzo nakon repozicije.
-
Ozljeda aksilarne arterije rijetka je i može upućivati na istodobnu ozljedu brahijalnog pleksusa.
Živci, arterije i ligamenti ramena
Položaj bolesnika
Pozicioniranje za manipulaciju lopatice
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
Neurovaskularni pregled
Učinite neurovaskularni pregled prije i nakon svakog pokušaja redukcije:
-
Distalni pulsevi i kapilarno punjenje (aksilarna arterija)
-
Osjet lateralne nadlaktice (aksilarni živac), uzvišenja tenara i hipotenara (medijanus i ulnaris) te dorzum 1. intermetakarpalnog prostora (radijalni živac)
-
Abdukcija ramena protiv otpora uz palpaciju deltoida (aksilarni živac) — izostaviti ako izaziva jaku bol
-
Apozicija palca i kažiprsta (“OK” znak) i fleksija prstiju protiv otpora (medijanus)
-
Abdukcija prstiju protiv otpora (ulnaris)
-
Ekstenzija ručnog zgloba i prstiju protiv otpora (radijalni živac)
Intraartikularna analgezija
-
Mjesto uboda: oko 2 cm ispod lateralnog ruba akromijalnog nastavka (u udubljenje stvoreno iščašenjem glave humerusa).
-
Dezinficirajte, pričekajte da se osuši antiseptik.
-
Po želji: infiltrirajte malu količinu lokalnog anestetika (≤ 1 mL).
-
Umetnite iglu okomito, lagano aspirirajte i pomaknite je medijalno te inferiorno oko 2 cm.
Ako aspirirate krv, stabilizirajte iglu, ispraznite zglob, zatim ubrizgajte 10–20 mL 1% lidokaina.
-
Pričekajte 15–20 minuta prije nastavka.
Repozicija ramena — manipulacija lopatice
-
Ako bolesnik sjedi: pomoćnik primjenjuje blagu trakciju na zahvaćenu ruku (u fleksiji 90°), dok drugom rukom pruža protusilu na ključnu kost zahvaćene strane.
-
Ako bolesnik leži potrbuške: zahvaćena ruka slobodno visi preko ruba nosila; može se primijeniti lagana trakcija ručno ili uz pomoć utega. Blaga vanjska rotacija može pomoći repoziciji.
-
Manipulacija lopatice: Stabilizirajte bazu lopatice prstima jedne ruke, a drugom rukom (palčevima) nježno primijenite medijalnu i dorzalnu silu na donji vrh lopatice, pomičući ga dorzalno i prema kralježnici. Redukcija se obično dogodi u nekoliko minuta i može biti vrlo suptilna.
Izborno: tehnika „Best of Both“ (BOB)
Kombinira manipulaciju lopatice i tehniku vanjske rotacije.
-
Posjednite pacijenta bočno na nosila, s nezahvaćenom stranom oslonjenom na uzglavlje.
-
Primijenite blagu vuču prema dolje i lagano rotirajte ruku iznutra ili izvana prema potrebi.
-
Pomoćnik manipulira lopaticom kao gore opisano.
Kontrola
Njega nakon manipulacije lopatice
-
Uspješna redukcija potvrđuje se vraćanjem normalnog oblika ramena, smanjenjem boli i mogućnošću pacijenta da posegne preko prsa i položi dlan na suprotno rame.
-
Kako postaviti remen i otkos te imobilizator ramena
Ne odgađajte imobilizaciju, jer može doći do ponovne dislokacije i nakon uspješne repozicije.
-
Ponovno procijenite neurovaskularni status. Svaki deficit zahtijeva hitnu ortopedsku procjenu.
-
Učinite kontrolne rendgenske snimke radi potvrde repozicije i isključivanja prijeloma.
-
Dogovorite ortopedsko praćenje.
Upozorenja i uobičajene pogreške
Upozorenja i uobičajene pogreške
Savjeti i trikovi
Savjeti i trikovi za manipulaciju lopatice
-
Bočna granica lopatice nalazi se lateralnije nego što se često očekuje.
-
Tehnika može biti zahtjevnija kod pretilih pacijenata ili slabije palpabilnih orijentira.
-
Operaterima koji nisu upoznati s tehnikom lakše je izvesti je u ležećem položaju.
-
Pojačana bol unutar 48 sati nakon redukcije može upućivati na hemartros (ako nije došlo do ponovne dislokacije). Aspirirajte krv iz zgloba (vidi Kako napraviti artrocentezu ramena).
Literatura