MSD priručnik za liječnike

Kako učiniti repoziciju (smanjenje) prednjeg iščašenja ramena FARES tehnikom

Autor: Matthew J. Streitz, MD

FARES (brzo, pouzdano, sigurno) metoda koristi distractivne anteroposteriorne oscilacije, abdukciju uz nježnu trakciju te, po potrebi, vanjsku rotaciju. Ova tehnika zahtijeva samo jednog operatera i može se izvesti nježno, ponekad i bez analgezije.

(Vidi također Pregled tehnika repozicije (redukcije) iščašenja ramena, Pregled iščašenja i Iščašenja ramena.)

Indikacije

Indikacije za FARES metodu

Prednje iščašenje ramena u mirnog, kooperativnog bolesnika

Redukciju treba pokušati što prije (npr. unutar 30 minuta) nakon postavljanja dijagnoze.

Redukciju treba pokušati odmah uporabom odgovarajuće tehnike ako je prisutan neurovaskularni deficit ili napeta koža (zbog pomaknutog prijeloma ili, rjeđe, prijeloma–iščašenja, s rizikom perforacije kože ili oštećenja). Ako ortoped nije dostupan, može se pokušati zatvorena redukcija, idealno uz minimalnu silu; ako je redukcija neuspješna, potrebno ju je učiniti u operacijskoj dvorani pod općom anestezijom.

Otvorena iščašenja zahtijevaju operativni zahvat, no zatvorene tehnike redukcije i imobilizaciju treba provesti kao privremenu mjeru ako ortoped nije dostupan i postoji neurovaskularni deficit.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:

Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:

Prijelom veće kvrgavosti s pomakom > 1 cm
Značajan Hill–Sachsov deformitet (≥ 20% defekta glave humerusa zbog impakcije o glenoidni rub)
Prijelom kirurškog vrata humerusa (ispod veće i manje kvržice)
Bankartov prijelom (anteroinferiorni rub glenoida) s koštanim fragmentom > 20% i kliničkom glenohumeralnom nestabilnošću
Proksimalni prijelomi humerusa

Ovi značajni udruženi prijelomi zahtijevaju ortopedsku procjenu i liječenje zbog rizika da sam postupak poveća pomak i zbog težine ozljede.

Ostali razlozi za konzultaciju s ortopedskim kirurgom prije redukcije uključuju

Otvoreno iščašenje (izloženi zglob)
Dječju dob (često prisutan prijelom ploče rasta); međutim, ako je prisutan neurovaskularni deficit, redukciju treba učiniti odmah ako ortoped nije dostupan.
Staro iščašenje (≥ 7–10 dana), zbog povećanog rizika od ozljede aksilarne arterije tijekom repozicije, osobito u starijih bolesnika.

Komplikacije

Komplikacije FARES metode

Komplikacije su rijetke; mogu uključivati povećanje pomaka kod udruženih prijeloma, te neurovaskularnu ili mekotkivnu ozljedu ako se primijeni prekomjerna sila.

Oprema

Oprema za FARES metodu

Intraartikularni anestetik*: 20 mL 1% lidokaina, štrcaljka od 20 mL, igla 20G duljine 2 inča, antiseptička otopina (npr. klorheksidin, povidon-jod), jastučići od gaze
Imobilizator ramena ili remen i otkos

* Pacijentima se nudi analgezija; međutim, može se pokušati jedan pokušaj bez analgezije ako pacijent to želi.

Dodatno razmotriti

Uspjeh je veći kad su pacijenti opušteni i suradljivi. Analgezija i sedacija pomažu smanjiti tjeskobu i mišićni spazam; pomažu i ritmičke oscilacije ruke tijekom FARES metode te smiren razgovor.
Proceduralna sedacija i analgezija (PSA) često je potrebna ako jaka bol, tjeskoba ili spazmi ometaju postupak.
Regionalna anestezija (npr. ultrazvukom vođena blokada interskalenog živca) može se primijeniti, ali otežava postredukcijski neurološki pregled.

Važne anatomske strukture

Kod većine prednjih iščašenja glava humerusa zaglavi anteroinferiorno uz prednju usnu glenoida. Redukcijske tehnike moraju odmaknuti glavu od usne i vratiti je u glenoidnu jamu.
Deficit aksilarnog živca najčešći je neurološki poremećaj kod prednjih iščašenja; često regredira tijekom nekoliko mjeseci, ponekad ubrzo nakon repozicije.
Ozljeda aksilarne arterije rijetka je i upućuje na moguću istodobnu ozljedu brahijalnog pleksusa (koji okružuje arteriju).

Živci, arterije i ligamenti ramena

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za FARES metodu

Bolesnik leži na leđima (supiniran), lakat ispružen, podlaktica u neutralnom položaju.

Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak

Neurovaskularni pregled

Učinite neurovaskularni pregled prije zahvata i ponovite ga nakon svakog pokušaja redukcije. Procijenite:

Distalne pulseve, kapilarno punjenje i temperaturu ekstremiteta (aksilarna arterija)
Osjet laganog dodira lateralne nadlaktice (aksilarni živac), uzvišenja tenara i hipotenara (medijanus i ulnaris) te dorzum 1. intermetakarpalnog prostora (radijalni živac)
Abdukciju ramena protiv otpora uz palpaciju kontrakcije deltoida (aksilarni živac); ako izaziva bol, odgodite do nakon redukcije.
Apoziciju palca i kažiprsta (“OK” znak) i fleksiju prsta protiv otpora (medijanus)
Abdukciju prstiju protiv otpora (ulnaris)
Ekstenziju ručnog zgloba i prstiju protiv otpora (radijalni živac)

Intraartikularna analgezija

Ako kooperativni pacijent želi, može se pokušati jedan pokušaj bez analgezije. Postupak intraartikularne analgezije:

Mjesto uboda: oko 2 cm inferiorno od lateralnog ruba akromijalnog nastavka (u udubljenje nastalo dislokacijom glave humerusa).
Dezinfekcija i sušenje antiseptika najmanje 1 minutu.
Izborno: intradermalno ≤ 1 mL lokalnog anestetika.
Umetnite iglu okomito; uz laganu aspiraciju pomaknite medijalno i blago inferiorno ~2 cm. Ako aspirirate krv, stabilizirajte iglu, zamijenite štrcaljku praznom, aspirirajte krv, potom priključite štrcaljku s anestetikom.
Ubrizgajte 10–20 mL 1% lidokaina i pričekajte 15–20 minuta.

Repozicija ramena — FARES metoda

Uhvatite zapešće zahvaćene ruke i primijenite blagu, stalnu aksijalnu trakciju. (FARES ne koristi protutrakciju.)
Zapocnite glatke, ritmičke oscilacije ruke gore–dolje (~2 ciklusa/sek), otprilike 5 cm iznad i 5 cm ispod vodoravne ravnine; nastavite tijekom cijelog postupka.
Postupno povećavajte abdukciju ruke.
Na 90° abdukcije, ako repozicija nije postignuta, dodajte nježnu vanjsku rotaciju (dlan prema gore) i nastavite abdukciju.
Repozicija se najčešće postiže do ~120° abdukcije.
Znakovi uspjeha: produljenje ruke, opipljiv “klik” i kratka fascikulacija deltoida.

Kontrola

Naknadna njega za FARES metodu

Uspješna redukcija prepoznaje se po vraćanju okrugle konture ramena, smanjenju boli i sposobnosti bolesnika da posegne preko prsa i položi dlan na suprotno rame.
Kako postaviti remen i otkos te imobilizator ramena

Ne odgađajte imobilizaciju jer je moguća rana ponovna dislokacija i nakon uspješne repozicije.
Ponovno procijenite neurovaskularni status; svaki deficit zahtijeva hitnu ortopedsku procjenu.
Učinite kontrolne rendgenske snimke radi potvrde repozicije i isključivanja prijeloma.
Dogovorite ortopedsko praćenje.

Upozorenja i uobičajene pogreške

Prividno “iščašenje” ramena u djeteta često je zapravo prijelom ploče rasta, koja prije puca nego što nastupi prava dislokacija.

Savjeti i trikovi

Pojačana bol unutar 48 sati nakon redukcije može upućivati na hemartros (ako nije došlo do ponovne dislokacije). Aspirirajte krv iz zgloba (vidi Kako napraviti artrocentezu ramena).