FARES (brzo, pouzdano, sigurno) metoda koristi diverzivne anteriorno-posteriorne oscilacije, abdukciju s nježnom trakcijom, plus vanjsku rotaciju ako je potrebno. U ovoj pretrazi ne koristi se zračenje. Ova tehnika zahtijeva samo jednog operatera i može se izvesti nježno, ponekad bez analgezije.
(Vidi također Pregled tehnika za smanjenje dislokacije ramena, Pregled dislokacija, i Iščašenja ramena.)
Indikacije
Indikacije za VATS su:
Smanjenje treba pokušati ubrzo (npr. unutar 30 minuta) nakon postavljanja dijagnoze.
Smanjenje treba pokušati odmah ako je prisutan povezani neurovaskularni nedostatak ili tenzija kože (zbog prijeloma kosti s pomakom, s mogućnošću prodiranja u kožu ili oštećenja). Ako je ortopedski kirurg nedostupan, može se pokušati zatvorena redukcija, idealno korištenjem minimalne sile; ako je neuspješno, možda će biti potrebno izvršiti redukciju u operacijskoj sali pod općom anestezijom.
Otvorene dislokacije zahtijevaju operaciju, ali zatvorene tehnike redukcije i imobilizaciju treba učiniti kao privremeni tretman ako je ortopedski kirurg nedostupan i postoji neurovaskularni deficit.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za transplantaciju
Contraindications to simple closed reduction:
Prijelom veće kvrgavosti sa > 1 cm pomaka
Značajan Hill-Sachsov deformitet (≥ 20% deformacija glave nadlaktične kosti zbog sudara s glenoidnim rubom)
Prijelom kirurškog vrata (ispod veće i manje kvržice)
Bankartov prijelom (anteroinferiorni glenoidni rub) koji uključuje fragment kosti od preko 20% i s glenohumeralnom nestabilnošću
Prijelomi proksimalnog humerusa
Ovi značajni udruženi prijelomi zahtijevaju ortopedsku procjenu i liječenje, zbog rizika od samog postupka povećanja pomaka i ozbiljnosti ozljede.
Ostali razlozi za savjetovanje s ortopedskim kirurgom prije redukcije uključuju
Zglob je izložen (tj. otvoreno iščašenje)
Pacijent je dijete, kod kojeg je često prisutan prijelom fizikalne kosti (ploče rasta); međutim, ako je prisutan neurovaskularni deficit, smanjenje treba učiniti odmah ako ortopedski kirurg nije dostupan.
Luksacija je starija od 7 do 10 dana, zbog povećanog rizika od oštećenja aksilarne arterije tijekom repozicije, osobito u starijih bolesnika.
Komplikacije
Komplikacije FARES metode
Komplikacije su neuobičajene, ali uključuju MR, emboliju i tamponadu.
Oprema
Oprema za FARES metodu
Intraartikularni anestetik*: 20 mL 1% lidokaina, štrcaljka od 20 mL, igla od 2 inča promjera 20, antiseptička otopina (npr. klorheksidin, povidon jod), jastučići od gaze
Imobilizator ramena ili remen i otkos
* Pacijentima se nudi analgezija; međutim, ako pacijent želi, može se učiniti jedan pokušaj redukcije bez analgezije.
Dodatno razmotriti
Dodatno razmotriti
Vjerojatnije je da će pokušaji redukcije uspjeti ako su pacijenti mirni i mogu opustiti svoje mišiće. Analgezija i sedacija pomažu pacijentima da se opuste, kao i vanjske smetnje poput ugodnog razgovora ili cikličkih oscilacija ruke FARES metode.
Proceduralna sedacija i analgezija (PSA) često je potreban ako značajna bol, tjeskoba i mišićni spazam ometaju postupak.
Može se koristiti regionalna anestezija (npr. ultrazvukom vođena blokada interskalenog živca), ali ima nedostatak ograničavanja postredukcijskog neurološkog pregleda.
Važne anatomske strukture
Važne anatomske strukture
Kod većine prednjih iščašenja, glava humerusa je zarobljena izvana i uz prednju usnu glenoidne jame. Tehnike redukcije moraju odvratiti glavu humerusa od usne i zatim vratiti glavu humerusa u jamu.
Hennepin tehnika Često se povuku unutar nekoliko mjeseci, ponekad ubrzo nakon smanjenja ramena.
Ozljeda aksilarne arterije je rijetka s prednjim iščašenjima ramena i ukazuje na moguću istodobnu ozljedu brahijalnog pleksusa (jer brahijalni pleksus okružuje arteriju).
Živci, arterije i ligamenti ramena
Položaj bolesnika
Pozicioniranje za FARES metodu
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
Neurovaskularni pregled
Napravite neurovaskularni pregled zahvaćene ruke prije zahvata i ponovite pregled nakon svakog pokušaja redukcije. Općenito, ispitivanje motoričke funkcije je pouzdanije od ispitivanja osjeta, djelomično zato što se kožni živčani teritoriji mogu preklapati. Jedno od sljedećeg:
Distalni pulsevi, kapilarno punjenje, hladni ekstremiteti (aksilarna arterija)
Osjet laganog dodira lateralne strane nadlaktice (aksilarni živac), uzvišenja tenara i hipotenara (srednji i ulnarni živac) i dorzuma 1. mrežnog prostora (radijalni živac)
Abdukcija ramena protiv otpora, dok opipavate deltoidni mišić radi kontrakcije (aksilarni živac): Međutim, ako ovaj test pogorša pacijentovu bol, izostavite ga dok se rame ne smanji.
Apozicija palca i kažiprsta (pokret "OK") i fleksija prsta protiv otpora (srednji živac)
Abdukcija prsta protiv otpora (ulnarni živac)
Ekstenzija zapešća i prsta protiv otpora (radijalni živac)
Intraartikularna analgezija
Ako pacijent koji surađuje odluči pokušati redukciju bez analgezije, treba učiniti samo jedan takav pokušaj. Davanje intraartikularne analgezije:
Mjesto umetanja igle je oko 2 cm inferiorno u odnosu na lateralni rub nastavka akromiona (u udubljenje stvoreno odsutnošću glave humerusa).
Obrišite područje antiseptičkom otopinom i ostavite da se antiseptička otopina osuši najmanje 1 minutu.
Izborno: Stavite na kožu mlaz lokalnog anestetika (≤ 1 mL) na licu mjesta.
Umetnite intraartikularnu iglu okomito na kožu, primijenite povratni pritisak na klip štrcaljke i pomaknite iglu medijalno i malo inferiorno oko 2 cm.
Ako se krv aspirira iz zgloba, držite središte igle nepomično, prijeđite na praznu štrcaljku, aspirirajte svu krv i ponovno pričvrstite štrcaljku s anestetikom.
Ubrizgajte 10 do 20 mL otopine anestetika (npr. 1% lidokaina).
Pričekajte da se pojavi analgezija (do 15 do 20 minuta) prije nastavka.
Smanjite rame—FARES metoda
Uhvatite zapešće zahvaćene ruke i lagano povucite ruku kako biste omogućili nježnu aksijalnu trakciju. (FARES metoda ne koristi protutrakciju.)
Počnite glatko i ciklički (oko 2 ciklusa u sekundi) pomicati ruku gore-dolje, oko 5 cm iznad i ispod vodoravne ravnine. Nastavite s ovim oscilacijama ruku tijekom cijelog postupka.
Postupno otmite ruku.
Na 90° abdukcije, ako se zglob nije smanjio, dodajte nježnu vanjsku rotaciju (okrećući dlan prema gore) i nastavite s abdukcijom.
Očekuje se smanjenje za 120°.
Znakovi uspješne redukcije mogu uključivati produljenje ruke, osjetno "zveckanje" i kratku deltoidnu fascikulaciju.
Kontrola
Naknadna njega za FARES metodu
Uspješna redukcija je preliminarno potvrđena uspostavljanjem normalne okrugle konture ramena, smanjenjem boli i pacijentovom obnovljenom sposobnošću da posegne preko prsa i položi dlan na suprotno rame.
How to Apply a Shoulder Sling and Swathe and Shoulder Immobilizer
Budući da se zglob može spontano iščašiti nakon uspješne repozicije, nemojte odgađati imobilizaciju zgloba.
Ispitajte vidnu oštrinu nakon zahvata. Neurovaskularni deficit zahtijeva hitnu ortopedsku procjenu.
Napravite rendgenske snimke nakon zahvata kako biste potvrdili pravilnu redukciju i identificirali sve postojeće prijelome.
Dogovoriti ortopedsko praćenje.
Upozorenja i uobičajene pogreške
Upozorenja i uobičajene pogreške
Savjeti i trikovi
Savjeti i trikovi