Hennepin tehnika koristi vanjsku rotaciju, uz trakciju i abdukciju (varijantu Milch metode) ako je potrebno. Ova tehnika zahtijeva samo jednog operatera i može se izvesti nježno, ponekad i bez analgezije.
(Vidi također Pregled tehnika repozicije (redukcije) iščašenja ramena, Pregled iščašenja i Iščašenja ramena.)
Indikacije
Indikacije za Hennepin tehniku
Redukciju treba pokušati što prije (npr. unutar 30 minuta) nakon postavljanja dijagnoze.
Redukciju treba pokušati odmah ako je prisutan neurovaskularni deficit ili napeta koža (zbog pomaknutog prijeloma ili, rjeđe, prijeloma–iščašenja s rizikom perforacije kože ili oštećenja). Ako ortoped nije dostupan, može se pokušati zatvorena redukcija, idealno uz minimalnu silu; ako je redukcija neuspješna, potrebno ju je učiniti u operacijskoj dvorani pod općom anestezijom.
Otvorena iščašenja zahtijevaju operativni zahvat, no zatvorenu redukciju i imobilizaciju treba provesti kao privremenu mjeru ako ortoped nije dostupan i postoji neurovaskularni deficit.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:
-
Prijelom veće kvrgavosti s pomakom > 1 cm
-
Značajan Hill–Sachsov deformitet (≥ 20% defekta glave humerusa zbog impakcije o glenoidni rub)
-
Prijelom kirurškog vrata humerusa (ispod veće i manje kvržice)
-
Bankartov prijelom (anteroinferiorni rub glenoida) s fragmentom > 20% i kliničkom glenohumeralnom nestabilnošću
-
Proksimalni prijelom humerusa s dvije ili više komponenti
Ovi značajni udruženi prijelomi zahtijevaju ortopedsku procjenu i liječenje zbog rizika od pogoršanja pomaka i težine ozljede.
Ostali razlozi za konzultaciju s ortopedom prije redukcije uključuju:
-
Otvoreno iščašenje (izloženi zglob)
-
Dječju dob (često prisutan prijelom ploče rasta); međutim, ako postoji neurovaskularni deficit, redukciju treba obaviti odmah ako ortoped nije dostupan.
-
Staro iščašenje (≥ 7–10 dana), zbog povećanog rizika od ozljede aksilarne arterije tijekom repozicije, osobito u starijih bolesnika.
Kontraindikacije za Hennepin tehniku:
Komplikacije
Komplikacije Hennepin tehnike
Oprema
Oprema za Hennepin tehniku
-
Intraartikularni anestetik*: 20 mL 1% lidokaina, štrcaljka od 20 mL, igla 20G duljine 2 inča, antiseptička otopina (npr. klorheksidin, povidon-jod), jastučići od gaze
-
Imobilizator ramena ili remen i otkos
* Pacijentima se nudi analgezija; međutim, može se pokušati jedan pokušaj bez analgezije ako pacijent to želi.
Dodatno razmotriti
Dodatno razmotriti
-
Redukcija je uspješnija ako je pacijent opušten i suradljiv. Analgezija i sedacija mogu pomoći u smanjenju tjeskobe i mišićnog spazma, a pomaže i smiren razgovor koji odvlači pažnju.
-
Proceduralna sedacija i analgezija (PSA) često su potrebne kod izrazite boli, tjeskobe ili grčeva koji ometaju izvođenje tehnike.
-
Regionalna anestezija (npr. ultrazvukom vođena blokada interskalenog živca) može se primijeniti, ali otežava naknadni neurološki pregled.
Važne anatomske strukture
Relevantna anatomija za Hennepin tehniku
-
Kod većine prednjih iščašenja, glava humerusa je zarobljena anteroinferiorno uz prednju usnu glenoidne jame. Redukcijske tehnike moraju odmaknuti glavu humerusa od usne i vratiti je u jamu.
-
Deficit aksilarnog živca najčešći je neurološki poremećaj kod prednjih iščašenja ramena. Uglavnom se povlači spontano tijekom nekoliko mjeseci, ponekad ubrzo nakon repozicije.
-
Ozljeda aksilarne arterije rijetka je kod prednjih iščašenja i upućuje na moguću istodobnu ozljedu brahijalnog pleksusa (koji okružuje arteriju).
Živci, arterije i ligamenti ramena
Položaj bolesnika
Pozicioniranje za Hennepin tehniku
-
Položite pacijenta na krevet ili nosila.
-
Postavite zahvaćenu ruku tako da je humerus u adukciji, lakat savijen pod 90°, a podlaktica u neutralnom položaju (palac okrenut prema naprijed). Ovaj položaj opušta dugu glavu bicepsa i olakšava pokret glave humerusa.
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
Neurovaskularni pregled
Učinite neurovaskularni pregled zahvaćene ruke prije zahvata i ponovite ga nakon svakog pokušaja redukcije. Procijenite:
-
Distalne pulseve i kapilarno punjenje (aksilarna arterija)
-
Osjet dodira lateralne nadlaktice (aksilarni živac), uzvišenja tenara i hipotenara (medijanus i ulnaris), te dorzum 1. intermetakarpalnog prostora (radijalni živac)
-
Abdukciju ramena protiv otpora uz palpaciju kontrakcije deltoida (aksilarni živac); ako izaziva bol, odgodite test do nakon redukcije.
-
Apoziciju palca i kažiprsta (“OK” znak) i fleksiju prsta protiv otpora (medijanus)
-
Abdukciju prstiju protiv otpora (ulnaris)
-
Ekstenziju ručnog zgloba i prstiju protiv otpora (radijalni živac)
Intraartikularna analgezija
Ako pacijent pristane, može se pokušati jedan pokušaj bez analgezije. Postupak primjene intraartikularne analgezije:
-
Mjesto uboda: 2 cm inferiorno od lateralnog ruba akromijalnog nastavka (u udubljenje nastalo dislokacijom glave humerusa).
-
Obrišite područje antiseptikom i pričekajte da se osuši (min. 1 minuta).
-
Po želji infiltrirajte kožu malom količinom lokalnog anestetika (≤ 1 mL).
-
Umetnite iglu okomito, aspirirajte, zatim pomaknite iglu medijalno i blago inferiorno 2 cm. Ako se aspirira krv, aspirirajte svu tekućinu, potom ubrizgajte 10–20 mL 1% lidokaina.
-
Pričekajte 15–20 minuta za učinak.
Hennepin tehnika
|
Liječnik aducira zahvaćeni ud sa savijenim laktom od 90°. Ruka se potom polako rotira prema van (tijekom 5–10 minuta) kako bi se omogućilo opuštanje mišića. Redukcija se obično događa pri 70–110° vanjske rotacije.
 |
Repozicija ramena — Hennepin metoda
-
Jednom rukom pridržite pacijentovu nadlakticu uz trup (aducirano).
-
Drugom rukom lagano držite pacijentovo zapešće (lakat savijen 90°, palac prema naprijed).
-
Uputite pacijenta da se opusti dok ruku polako vodite u vanjsku rotaciju.
-
Rotirajte ruku prema van nježno, bez forsiranja, dok podlaktica ne dosegne 70–110° vanjske rotacije. Ako se pojavi bol ili grč, zastanite dok se mišići ne opuste.
-
Ako redukcija ne nastupi, uz zadržavanje položaja ruke primijenite blagu trakciju. Ako je i dalje neučinkovito, zadržite rotaciju i lagano izvedite abdukciju ramena iznad glave uz pritisak palcem u aksili prema gore (Milch varijanta).
-
Nakon redukcije vratite ruku u početni položaj. Ponekad se repozicija dogodi pri laganoj unutarnjoj rotaciji pri povratku.
Kontrola
Njega nakon Hennepin tehnike
-
Uspješna redukcija prepoznaje se po vraćanju okrugle konture ramena, smanjenju boli i mogućnosti da pacijent posegne preko prsa do suprotnog ramena.
-
Kako postaviti remen i otkos te imobilizator ramena
Ne odgađajte imobilizaciju jer se iščašenje može ponovno dogoditi i nakon uspješne redukcije.
-
Ponovno procijenite neurovaskularni status; svaki deficit zahtijeva hitnu ortopedsku procjenu.
-
Učinite kontrolne rendgenske snimke kako biste potvrdili repoziciju i isključili prijelome.
-
Dogovorite ortopedsko praćenje.
Upozorenja i uobičajene pogreške
Upozorenja i uobičajene pogreške
-
Ostavite dovoljno vremena da se mišićni grčevi povuku prije nastavka — prebrza redukcija čest je uzrok neuspjeha.
-
Prividno “iščašenje” ramena kod djeteta često je zapravo prijelom ploče rasta, koja prije puca nego što dođe do prave dislokacije.
Savjeti i trikovi
Savjeti i trikovi za Hennepin tehniku
Literatura
-
1. Johnson G, Hulse W, McGowan A: Milchova tehnika za redukciju prednjih iščašenja ramena u hitnim službama. Arhiv hitne medicine 9(1):40–43, 1992.