Davos (Boss-Holzach-Matter) tehnika koristi samostalnu trakciju–protutrakciju. Pacijenti sami doziraju silu tijekom postupka, čime se smanjuju bol, tjeskoba i mišićni spazmi bez primjene analgezije. Nakon pouke, mnogi pacijenti mogu izvesti Davos tehniku i bez medicinske pomoći.
(Vidi također Pregled tehnika repozicije (redukcije) iščašenja ramena, Pregled iščašenja i Iščašenja ramena.)
Indikacije
Indikacije za Davos tehniku
Redukciju treba pokušati što prije (npr. unutar 30 minuta) nakon postavljanja dijagnoze.
Redukciju treba pokušati odmah uporabom druge odgovarajuće tehnike (a ne Davos) ako je prisutan udruženi neurovaskularni deficit ili napeta koža (zbog pomaknutog prijeloma ili, rjeđe, prijeloma–iščašenja, s rizikom perforacije kože ili oštećenja). Ako ortoped nije dostupan, može se pokušati zatvorena redukcija, idealno uz minimalnu silu; ako je redukcija neuspješna, potrebno ju je učiniti u operacijskoj dvorani pod općom anestezijom.
Otvorena iščašenja zahtijevaju operativni zahvat, no zatvorene tehnike redukcije i imobilizaciju treba provesti kao privremenu mjeru ako ortoped nije dostupan i postoji neurovaskularni deficit.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:
Kontraindikacije za jednostavnu zatvorenu redukciju:
-
Prijelom većeg pomaka sa > 1 cm pomaka
-
Značajan Hill–Sachsov deformitet (≥ 20% defekta glave nadlaktične kosti zbog impakcije o glenoidni rub)
-
Prijelom kirurškog vrata humerusa (ispod veće i manje kvržice)
-
Bankartov prijelom (anteroinferiorni glenoidni rub) s koštanim fragmentom > 20% i kliničkom glenohumeralnom nestabilnošću
-
Proksimalni prijelom humerusa s dvije ili više komponenti
Ovi značajni udruženi prijelomi zahtijevaju ortopedsku procjenu i liječenje zbog rizika da sam postupak poveća pomak i zbog težine ozljede.
Ostali razlozi za konzultaciju s ortopedskim kirurgom prije redukcije uključuju
-
Izloženi zglob (otvoreno iščašenje)
-
Dječju dob (često je prisutan prijelom ploče rasta); međutim, ako postoji neurovaskularni deficit, redukciju treba učiniti odmah ako ortoped nije dostupan.
-
Staro iščašenje (≥ 7–10 dana) zbog povećanog rizika od ozljede aksilarne arterije tijekom repozicije, osobito u starijih bolesnika.
Komplikacije
Komplikacije Davos tehnike
Oprema
Oprema za Davos tehniku
-
Bartonov zavoj
-
Imobilizator ramena ili remen i otkos
-
Intraartikularni anestetik*: 20 mL 1% lidokaina, štrcaljka od 20 mL, igla 20G duljine 2 inča, antiseptička otopina (npr. klorheksidin, povidon-jod), jastučići od gaze
* Pacijenti obično izvode Davos tehniku bez analgezije; ipak, bez analgezije treba učiniti samo jedan pokušaj redukcije.
Dodatno razmotriti
Dodatno razmotriti
Važne anatomske strukture
Relevantna anatomija za Davos tehniku
-
Kod većine prednjih iščašenja glava humerusa zaglavi anteroinferiorno uz prednju usnu glenoida. Tehnike redukcije moraju odmaknuti glavu humerusa od usne i potom je vratiti u glenoidnu jamu.
-
Deficit aksilarnog živca najčešći je neurološki poremećaj kod prednjih iščašenja ramena. Često regredira tijekom nekoliko mjeseci, ponekad ubrzo nakon repozicije ramena.
-
Ozljeda aksilarne arterije rijetka je kod prednjih iščašenja ramena i upućuje na moguću istodobnu ozljedu brahijalnog pleksusa (budući da pleksus okružuje arteriju).
Živci, arterije i ligamenti ramena
Položaj bolesnika
Pozicioniranje za Davos tehniku
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
Opis postupaka i ključnih točaka korak po korak
Neurovaskularni pregled
Učinite neurovaskularni pregled zahvaćene ruke prije zahvata i ponovite ga nakon svakog pokušaja redukcije. Općenito je ispitivanje motorike pouzdanije od ispitivanja osjeta, djelomično zato što se kožni živčani teritoriji preklapaju. Procijenite sljedeće:
-
Distalne pulseve, kapilarno punjenje, hladnoću ekstremiteta (aksilarna arterija)
-
Osjet laganog dodira lateralne strane nadlaktice (aksilarni živac), uzvišenja tenara i hipotenara (medijanus i ulnaris) te dorzuma 1. intermetakarpalnog prostora (radijalni živac)
-
Abdukciju ramena protiv otpora uz palpaciju kontrakcije deltoidnog mišića (aksilarni živac); ako test bitno pojačava bol, odgodite ga do nakon repozicije.
-
Apoziciju palca i kažiprsta (“OK” znak) te fleksiju prsta protiv otpora (medijanus)
-
Abdukciju prstiju protiv otpora (ulnaris)
-
Ekstenziju ručnog zgloba i prstiju protiv otpora (radijalni živac)
Intraartikularna analgezija
Ako kooperativni pacijent pristane, pokušajte Davos metodu bez analgezije; međutim, dopustiv je samo jedan takav pokušaj. Primjena intraartikularne analgezije:
-
Mjesto uboda je oko 2 cm inferiorno od lateralnog ruba akromijalnog nastavka (u udubljenje nastalo dislokacijom glave humerusa).
-
Obrišite područje antiseptikom i ostavite da se osuši najmanje 1 minutu.
-
Izborno: infiltrirajte kožu malom količinom lokalnog anestetika (≤ 1 mL).
-
Umetnite intraartikularnu iglu okomito na kožu; uz laganu aspiraciju pomičite iglu medijalno i blago inferiorno oko 2 cm.
Ako aspirirate krv iz zgloba, stabilizirajte iglu, zamijenite štrcaljku praznom, aspirirajte krv, potom ponovno priključite štrcaljku s anestetikom.
-
Ubrizgajte 10–20 mL 1% otopine lokalnog anestetika (npr. lidokaina).
-
Pričekajte početak analgezije (oko 15–20 minuta) prije nastavka.
Repozicija ramena — Davos metoda
-
Postavite pacijenta u sjedeći položaj na ravnim nosilima i maksimalno flektirajte kuk i koljeno zahvaćene strane.
-
Prislonite pacijentove laktove uz bočne strane bedra te s dlanovima okrenutima jedan prema drugom čvrsto povežite zapešća elastičnim zavojem (anteriorno od tibijalne tuberoznosti).
-
Sjednite bočno na nosila, na vrh stopala savijene noge.
-
Uputite pacijenta da se opusti, postupno se nagne unatrag s ravnom kralježnicom, ispruži glavu, spusti ramena i ispruži opuštene ruke. Naginjanje unatrag stvara trakciju na rame, dok kontratrakciju osigurava omča oko tibije.
-
Pacijent sam prilagođava količinu trakcije kako bi održao opuštenost i podnošljivu razinu boli.
-
Znakovi uspješne redukcije uključuju produljenje ruke, opipljiv “klik” i kratku fascikulaciju deltoida.
Kontrola
Njega nakon Davos tehnike
-
Uspješna redukcija preliminarno se potvrđuje vraćanjem normalnog okruglog kontura ramena, smanjenjem boli i obnovljenom sposobnošću pacijenta da posegne preko prsa i položi dlan na suprotno rame.
-
Kako postaviti remen i otkos te imobilizator ramena
Budući da zglob može ponovno spontano iskočiti nakon uspješne repozicije, imobilizaciju ne treba odgađati.
-
Ponovno procijenite neurovaskularni status nakon zahvata. Svaki deficit zahtijeva hitnu ortopedsku procjenu.
-
Učinite kontrolne rendgenske snimke radi potvrde pravilne repozicije i otkrivanja mogućih prijeloma.
-
Dogovorite ortopedsko praćenje.
Upozorenja i uobičajene pogreške
Upozorenja i uobičajene pogreške
-
Uputite pacijente da si ostave dovoljno vremena kako bi se povukao mišićni spazam prije završetka postupka.
-
Prividno “iščašenje” ramena u djeteta često je zapravo prijelom ploče rasta, koja prije puca nego što dođe do prave dislokacije.
Savjeti i trikovi
Savjeti i trikovi za Davos tehniku
-
Ravna, stabilna kralježnica i opuštena ramena ključni su za uspjeh manevra.
-
Pojačana bol unutar 48 sati nakon redukcije upućuje na hemartros (ako nije došlo do ponovne dislokacije). Aspirirajte krv iz zgloba (vidi Kako napraviti artrocentezu ramena).