Plućna Kemijska Ratna Sredstva

Autor: James M. Madsen, MD, MPH

Pulmonary agents include traditional chemical-warfare “choking” agents such as chlorine, phosgene, diphosgene, and chloropicrin and some vesicants such as sulfur mustard, Lewisite, and phosgene oxime (which also affect the skin) as well as military smokes, products of combustion, and many toxic industrial chemicals. Većina tih spojeva su plinovi ili visoko hlapljive tekućine.

(See also Overview of Chemical-Warfare Agents.)

Patofiziologija

Toxic chemical-warfare agents that affect the respiratory tract are divided into 2 types depending on which part of the tract is predominantly affected (see table Representative Type 1, Type 2, and Mixed-Effect Chemicals With Acute Local Effects on the Respiratory Tract):

  • Sredstva tipa 1: pogađaju velike dišne puteve

  • Sredstva tipa 2: imaju utjecaj na terminalne i respiratorne bronhiole, alveolarne duktuse i alveole

  • Sredstva mješovitog učinka: utječu i na velike dišne puteve i na male dišne puteve i alveole

Sredstva tipa 1 su obično inhalacijske čestice (npr. dim) koja imaju tendenciju da se istalože prije nego se spuste u alveole ili su lako topive u vodi i / ili visoko reaktivne kemikalije koje se otapaju u gornjem dijelu dišnog sustava prije dolaska u alveole. Sredstva tipa 1 mogu uzrokovati nekrozu i ljuštenje dišnog epitela u velikim dišnim putovima što može uzrokovati djelomičnu ili potpunu opstrukciju dišnih puteva. Kao posljedica djelovanja sredstva tipa 1 i njihovog lokalnog oštećenja mogu se pojaviti kemijski pneumonitis i sekundarni bakterijski pneumonitis. Visoke doze sredstava tipa 2 mogu uzrokovati slične učinke kao sredstva tipa 1 (unutar velikih dišnih puteva) iako su učinci sredstava tipa 1 u većini slučajeva samo prolaznog karaktera.

Sredstva tipa 2 obično su niža topljiva i / ili manje reaktivna sredstva koja se spuste u alveole prije nego se istalože. Ta sredstva oštećuju plućni kapilarni endotel što uzrokuje curenje tekućine u međuprostor i alveole; to sve može dovesti do plućnog edema. S nekim sredstvima tipa 2(npr. oksidi dušika i HC plina [heksakloretan plus cinkov oksid]), akutni plućni edem može uslijediti danima i tjednima poslije i nastaviti se razvijati u progresivnu i potencijalno ireverzibilnu plućnu fibrozu. Mehanizam djelovanja je najvjerojatnije imunološki. Visoke doze sredstava tipa 1 mogu također dovesti do plućnog edema.

Sredstva mješovitog učinka uključuju kemikalije s akutnim lokalnim učincima na dišne puteve. Sredstva s miješanim mehanizmom djelovanja imaju prosječnu topljivost u vodi i kemijsku reaktivnost te imaju učinke sredstava i tipa 1 i tipa 2. Oni djeluju i u velikim dišnim putevima i u alveolama, ali obično prevladava efekt samo jednog sredstva osim u vrlo visokim dozama.

Predstavnici Sredstava Tipa 1, Tipa 2 i Kemikalija Mješovitog Učinka s Akutnim Lokalnim Učincima na Dišne Puteve

Tip

Primjer

Naziv i (šifra Organizacije Sjevernoatlantskog saveza [NATO])

Sredstva tipa 1 (pogađaju velike dišne puteve)

Acetaldehid

Octena kiselina

Akrolein

Amonijak:

Formaldehid

Klorovodik

Fluorovodik

Ozon

Sredstva za suzbijanje nereda (npr. klorobenzilidenmalononitril [CS], kloroacetofenon [CN], oleoresin capsicum [OC])

Čestice dima nastale uobičajenim izgaranjem ili određenim vojnim dimovima (npr. titan tetraklorid, ulje za maglu)

Sumporov dioksid

Sumporov otrov (H, HD)

Sredstva tipa 2 (utjecaj na terminalne i respiratorne bronhiole, alveolarne duktuse i alveole)

Uugljikov tetraklorid

Kloropikrin (PS)

Difosgen (DP)

Metil izocijanat

Dušikov oksid

Perfluoroizobutilen (PFIB)

Fosgen (CG)

Fosgenov oksim (CX)

Sredstva mješovitog učinka (sredstva tipa 1 i 2)

Kloramin

Klor (CL)

HC (heksakloretan plus cinkov oksid)

Luizit (L)

Simptomi i znakovi

Izlaganje sredstvima tipa 1 uzrokuje kihanje, kašljanje i laringospazam (može se dogoditi i iritacija očiju). Bolesnici s opstrukcijom dišnih putova prezentiraju se promuklošću, otežanim disanjem i inspiratornim stridorom. Uz visoke doze sredstava tipa 1 mogu se naknadno javiti stezanje u prsima ili nedostatak zraka kao znak plućnog edema.

With type 2 agents, symptoms and signs are usually delayed several hours following exposure. Pacijenti se u početku žale na stezanje u prsima ili nedostatak zraka. Fizikalni pregled može biti vrlo diskretan, mogu se pojaviti fokalne izdisajne krepitacije i muklina tijekom perkusije. Vrijeme latencije je kraće što su doze više; razvoj dispneje 4 sata poslije izlaganja ukazuje na potencijalno smrtonosnu dozu.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Česte re-evaluacija zbog mogućeg pogoršanja stanja

  • Nekad se indiciraju bronhoskopija i rentgenska slika

Kliničkom dijagnozom se može prepoznati izloženost sredstvu i razlikovati vrsta oštećenja (ne možemo nužno precizno razlikovati i tip sredstva). Bolesnici s vrlo glasnim disanjem i istaknutim respiratornim simptomima vjerojatno su bili izloženi sredstvima tipa 1 (veliki dišni putevi). Odgođeni početak otežanog disanja uz relativno miran prsni koš sugerira da se radi o sredstvima tipa 2. Visoka doza sredstava tipa 2 u početku može uzrokovati kašljanje, kihanje i teško disanje te se ovi simptomi smanjuju tijekom vremena; a bolesnik se može onda javiti nakon progresivnog pogoršanja i otežanog disanja.

Rentgenska slika može biti u početku normalna. Kod kemijskih ili sekundarnih pneumonitisa zbog djelovanja sredstava tipa 1 mogu se pojaviti razbacana zamućenja. Eventually, as pulmonary edema becomes radiographically evident, Kerley B lines and fluffy interstitial infiltrates due to type 2 damage will become visible.

Bronhoskopija može potvrditi oštećenje nastalo zbog djelovanja sredstava tipa 1, ali može propustiti oštećenje nastalo zbog djelovanja sredstava tipa 2.

Za početnu dijagnozu nije nužno laboratorijsko ispitivanje, ali pulsna oksimetrija ili plinska analiza arterijske krv mogu pomoći za praćenje pogoršanja kliničkog stanja.

Trijaža

Teški simptomi uzrokovani sredstvima tipa 1 (npr. teško disanje, inspiratorni stridor, čađa u nosu ili ustima zbog udisanja dima) trebaju smanjiti prag za rano intubiranje bolesnika. Kod sredstava tipa 2 je važno da se bolesnici često retrijažiraju. Asimptomatski bolesnici zahtijevaju konstantno praćenje stanja zbog mogućeg pogoršanja simptoma; čak i blagi simptomi su razlog za brz transport do medicinske ustanove jer se stanje takvih bolesnika često pogorša. Većini bolesnika s otežanim disanjem zbog početnog plućnog edema može se privremeno odgoditi liječenje; oni obično mogu tolerirati kratku odgodu liječenja zbog većeg broja neposrednih žrtava koji zahtijevaju liječenje. Međutim, takvi pacijenti trebaju imati visok prioritet (hitno) za evakuaciju jer oni mogu zahtijevati definitivno liječenje životno ugrožavajućeg stanja na plućnom odjelu intenzivne plućne njege.

Liječenje

Važno je liječiti oštećenje respiratornog trakta bez obzira na sredstvo jer oba tipa imaju slične učinke čak i pri niskim dozama, a kod visokih doza će nastupiti obje vrste oštećenja. Dekontaminacija pare ili plinova nije indicirana, a ne postoje ni specifični antidoti za ta sredstva.

For type 1 effects, give warm, humidified 100% oxygen by face mask. Bronhoskopija može biti i dijagnostička i terapijska, mogu se ukloniti nekrotični dijelovi iz velikih dišnih puteva. Rana intubacija i potpomognuta ventilacija mogu biti potrebne. Bronhodilatatori pomažu jer povećavaju promjer dišnih puteva. Inhalacijski kortikosteroidi mogu smanjiti upalu koja često prati oštećenje velikih dišnih puteva. For management of smoke inhalation, see Smoke Inhalation.

For type 2 effects, patients should be admitted to an intensive care unit (ICU). Kisik treba dati putem kontinuiranog pozitivnog tlaka zraka (CPAP) kod bolesnika pri svijesti ili pozitivni tlak na kraju ekspirija (PEEP) u intubiranih bolesnika. Positive-pressure ventilation may help force fluid from the alveolar spaces back into the pulmonary capillaries (see also Treatment of Acute Hypoxemic Respiratory Failure). Središnja linija pomaže u praćenju plućnih tlakova tako da oni mogu biti kontrolirani bez izazivanja hipovolemičnog šoka. Iako se bronhodilatatori uglavnom navode za dilataciju velikih dišnih puteva kod djelovanja sredstava tipa 1,, nedavna istraživanja ukazuju na to da oni jednako dobro djeluju u liječenju od sredstava tipa 2. Kortikosteroidi ne olakšavaju plućni edem, ali oralni kortikosteroidi mogu biti djelotvorni ako se primjene dovoljno rano kod pacijenata koji su izloženi HC dimu ili dušikovim oksidima u nastojanju da se spriječi nastajanje plućne fibroze.

Preventivni antibiotici ne pomažu kod nijedne vrste ozljede. Antibiotike treba dati tek nakon dijagnoze bakterijske infekcije, nakon izolacije organizma i utvrđivanja antibiotske osjetljivosti.

Činjenice iznesene u ovom članku su stavovi autora i ne odražavaju službene stavove Zavoda za vojsku, Ministarstva obrane, odnosno Vlade SAD-a.

Politika privatnosti