Živčani agensi su kemijska bojna sredstva koji djeluju izravno na živčane sinapse, obično povećavajući aktivnost acetilkolina.
Drugi kemijski agensi korišteni su u borbi prije Drugog svjetskog rata i ponekad se nazivaju kemijskim agensima prve generacije. Kemijski agensi sljedeće generacije uključuju 3 vrste živčanih agensa:
-
Antipsihotici (2. generacije)
-
Agenti serije V (3. generacija)
-
Agenti serije A (4. generacija)
Sredstva G-serije ili G sredstva uključuju GA (tabun), HR (Sarin), GD (soman) i GF (ciklosarin) koje su razvijene od strane nacističke Njemačke prije i za vrijeme Drugog svjetskog rata. Na sobnoj temperaturi G sredstva su tekućine sklone lakom isparavanju, a prenose se kožnim kontaktom i predstavljaju inhalacijsku opasnost.
V-serija sredstva uključuje VX spojeve; oni su sintetizirani nakon Drugog svjetskog rata. To su postojane tekućine konzistencije motornog ulja. Vrlo sporo isparavaju, a glavna opasnost je od kontakta s tekućinom. Oni su također mnogo snažniji od agenata G-serije.
Agensi serije A nervni su otrovi koje je razvio Sovjetski Savez početkom 1970-ih. Nazivaju se i Novichok agensi, a reprezentativni spojevi su A-230, A-232 i A-234, tekućine koje su još postojanije od agensa V-serije i jednako su moćne. Agent serije A korišten je u pokušaju atentata u Ujedinjenom Kraljevstvu 2018.
Nijedno od ovih sredstava nema izraženi miris niti izaziva lokalnu iritaciju kože. Sva živčana sredstva su organofosforni esteri kao npr. organofosfatni pesticidi (OP). Međutim, živčana sredstva su mnogo potentnija; LD50 (Letalna doza potrebna da uzrokuje smrt kod polovice osoba koja prime tu dozu) od VX spojeva je 3 mg.
Patofiziologija
Živčana sredstva inhibiraju enzim acetilkolinesterazu (AChE) koja hidrolizira neurotransmitere acetilkolina (ACh) nakon što se aktiviraju receptori u neuronima, mišićima i žlijezdama. Muskarinski ACh receptori prisutni su u središnjem živčanom sustavu (CNS), autonomnim ganglijima, glatkim mišićnim vlaknima i egzokrinim žlijezdama; nikotinski ACh receptori prisutni su u skeletnim mišićima.
Vezanje živčanog sredstava na receptore neurona je ireverzibilno bez liječenja; liječenje oksimom može regenerirati enzim sve dok se veza dodatno ne stabilizira (postupak nazvan starenje) tijekom vremena. Proces starenja za većinu živčanih sredstva kao što su OP insekticidi može potrajati nekoliko sati, a za GD (soman) može potrajati u 10 minuta od vezanja. Inhibicija enzima acetilkolinesteraze dovodi do viška acetilkolina na svim njegovim receptorima (kolinergička kriza) i najprije uzrokuje povećanu aktivnost u tkivu, a zatim dovodi do zamora i zatajenja funkcioniranja tikva u SŽS-u i skeletnim mišićima. Dugotrajni neurološki i neurobihevioralni učinci uzrokuju sindrom koji se naziva kronično organofosfatno-inducirani neuropsihijatrijski poremećaj (engl. chronic organophosphate-induced neuropsychiatric disorder (COPIND)),a u novije vrijeme kroničnu neuropatiju izazvanu organofosfornim esterom(engl. organophosphorus-ester-induced chronic neuropathy (OPICN)).
Simptomi i znakovi
Kliničke manifestacije ovise o stanju sredstva, putu izlaganja i dozi.
Izlaganje lica pari izaziva lokalne učinke kao što su mioza, curenje nosa, bronhokonstrikciju unutar nekoliko sekundi, a dovodi do cijelog niza sistemskih manifestacija zbog kolinergičkog viška.
Međutim, ako se para inhalira kolaps se može dogoditi unutar nekoliko sekundi.
Ako se koža izloži tekućini najprije izaziva lokalne učinke (lokalni trzajevi, fascikulacije, znojenje). Sistemski učinci pojavljuju se nakon perioda latencije koje može biti do 18 sati nakon izlaganja vrlo maloj kapljici; čak i letalne doze uzrokuju simptome od 20 do 30 minuta nakon izlaganja i onda uključuje iznenadni kolaps i konvulzije bez upozorenja. Izloženost kože tekućem agensu serije A ima latentno razdoblje u rasponu od sati do dana ili dva.
Pacijenti pokazuju dijelove ili cijeli kolinergički toksidrom ili kolinergičku krizu (vidi tablice Uobičajeni toksični sindrom i Simptomi i liječenje specifičnih otrova). Pretjerana stimulacija i eventualni umor CNS-a dovodi do uznemirenosti, zbunjenosti, nesvjestice i napadaja, a napreduje do zatajenja dišnog centra u meduli. Pretjerana stimulacija i eventualni umor skeletnih mišića uzrokuje trzanje i fascikulacije koji napreduju sve do slabosti i paralize. Prekomjerna stimulacija kolinergički aktiviranih glatkih mišića dovodi do mioze, bronhospazma, hiperperistaltike(mučnina, povraćanje i grčevi) a prekomjerna stimulacija egzokrinih žlijezda uzrokuje prekomjerno suzenje, bronhalnu sekreciju, salivaciju, sekreciju unutar probavnog sustava i znojenje. Smrt nastaje obično zbog središnje apneje, ali i izravna paraliza dijafragme, bronhospazam i bronhoreja također mogu doprinijeti nastanku apneje.
Dijagnoza
Dijagnoza je uglavnom klinička iako laboratorijske analize eritrocitne kolinesteraze ili plazmine kolinesteraze kao i specijalizirani laboratorijski testovi mogu potvrditi izloženost živčanim sredstvima.
Trijaža
Svi ljudi sa sumnjivom ekspozicijom tekućini na njihovoj koži trebaju biti prioritet za hitnu dekontaminaciju zahvaćenog područja. Pacijenti se onda mogu trijažirati radi liječenja na temelju simptoma i znakova. Svi pacijenti izloženi živčanim sredstvima koji imaju značajno otežano disanje ili sistemske učinke trebaju biti prioritet za hitno liječenje.
Liječenje
-
Antikolinergici (npr. antihistaminici)
-
Reaktivatori oksima (npr. 2-PAM, MMB-4)
-
Benzodiazepini
-
Podrška dišnom sustavu po potrebi
Na prvom mjestu pozornosti je zbrinjavanje prema protokolu Airway, Breathing, Circulation, Decontamination i Drugs (a ABCDDs). Bronchoconstriction may be so severe that ventilation may be impossible until atropine is given (see table Symptoms and Treatment of Specific Poisons). Airway, breathing, and circulation are addressed in standard fashion, as discussed in Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) in Adults.
Dekontaminacija:
Treba dezinficirati sve sumnjive tekućine na koži što je prije moguće pomoću losiona za dekontaminaciju (RSDL®); također se može upotrijebiti 0,5% -tna otopina hipoklorita, također i sapun. Inficirane rane zahtijevaju pregled, uklanjaju se svi ostaci i obilno se ispiru vodom ili fiziološkom otopinom. Teški simptomi i smrt se mogu pojaviti nakon dekontaminacije kože jer dekontaminacija ne može u potpunosti ukloniti živčana sredstva koja prolaze kroz kožu.
Lijekovi
Dva lijeka su mogu dati: atropin i 2-piridin aldoksim metil klorid (2-PAM također nazvan i pralidoksim). Atropin blokira djelovanje ACh. 2-PAM reaktivira enzime koji su fosforilirani živčanim sredstvima (ili OP insekticidi), ali pod uvjetom da još nije počeo proces starenja. Budući da atropin djeluje samo na muskarinske ACh receptore, 2-PAM je također potreban za poništavanje učinaka na skeletne mišiće (npr. trzanje, slabost respiratornih mišića i paraliza). Čini se da je oksim 1,1'-metilenbis[4-[(hidroksiimino)metil]-piridinijev dibromid, ili MMB-4, učinkovitiji protiv šireg spektra živčanih agenasa od 2-PAM-a i zamijenit će 2-PAM za Američka vojna uporaba u sljedećih nekoliko godina.
Prethospitalno, 2 autoinjektora se koriste za intramuskularnu primjenu, jedan koji sadrži 2.0 ili 2.1 mg atropina i drugi koji sadrži 600 mg 2-PAM. Lijekovi se daju u bedreni mišić prije nego se uspostavi intravenski put. Jednom kada se uspostavi intravenski put, naknadne doze se daju u venu.
Stariji bolesnici sa značajno otežanim disanjem ili sa sistemskim učincima trebaju odmah dobiti tri doze 2,0 mg ili 2,1 mg atropina i tri doze 600-miligram 2-PAM odmah nakon 2 do 4 mg diazepama (također dostupan kao autoinjektor od 2 mg) ili 1 do 2 mg midazolama (koji se bolje apsorbira intramuskularno od diazepama). Bolesnicima s manje teškim znakovima i simptomima može se dati jedan samoubrizgavač koji se ponavlja 3 do 5 minuta, a ako se simptomi nisu riješili; benzodiazepin se ne daje automatski osim u slučaju ako se 3 autoinjekcije moraju dati odjednom. Dodatne doze 2 mg atropina se daju svake 2 do 3 min dok se ne riješe muskarinski učinci (otpora u dišnim putovima, izlučevine). Dodatnih 600 mg 2-PAM-a se može dati po satu koliko je potrebno za kontrolu učinka skeletnih mišića (trzanje, fascikulacija, slabost, paraliza). Dodatne doze benzodiazepina se daju po potrebi za napadaje. Treba imati na umu da bolesnici mogu imati konvulzije koje nisu vidljive. Intravenski put se treba otvoriti prvom prilikom. Doze se podešavaju na manje za djecu.
Agense serije A teško je liječiti nakon što žrtve uđu u kolinergičku krizu; potrebno je agresivno liječenje atropinom i oksimom uz skopolamin 1 mg IV. Tijekom latentnog razdoblja, žrtve je potrebno što prije temeljito dekontaminirati, iako dekontaminacija, posebno s RSDL®, može biti učinkovita čak i sat ili dva nakon izlaganja. Potrebno je pratiti otkucaje srca, unutarnju temperaturu i razine acetilkolinesteraze (AChE).
Prevencija
Ako se očekuje izloženost nervnom agensu, treba razmotriti prethodnu terapiju piridostigmin bromidom od 30 mg oralno svakih 8 sati. Ovaj spoj je reverzibilna karbamat antikolinesteraza. Budući da se piridostigmin reverzibilno spaja s acetilkolinesterazom, on zapravo štiti enzim od suštinski ireverzibilne inhibicije naknadno isporučenim nervnim agensom; nakon što se reverzibilna veza prekine, oslobođena kolinesteraza može pomoći u hidrolizaciji viška acetilkolina u ciljnim organima.
Piridostigmin je izvorno bio namijenjen potencijalnoj izloženosti nervnom agensu soman (GD) koji brzo stari, ali je sada odobren kao predtretman za sve živčane otrove serije G, V i A. Stoga bi također moglo imati smisla koristiti piridostigmin tijekom dugog latentnog razdoblja nakon sumnje na izlaganje agensima serije A. Međutim, budući da je piridostigmin također inhibitor acetilkolinesteraze, ne smije se davati nakon početka kolinergičke krize ili čak ako se broj otkucaja srca ili središnja temperatura smanje za > 25% od početne vrijednosti tijekom latentnog razdoblja; takve bolesnike treba liječiti od kolinergičke krize.
Činjenice iznesene u ovom članku su stavovi autora i ne odražavaju službene stavove Zavoda za vojsku, Ministarstva obrane, odnosno Vlade SAD-a.