Hemolitično-uremični sindrom (HUS) je akutna, fulminantna bolest obilježena trombocitopenijom, mikroangiopatskom hemolitičnom anemijom i akutnom bubrežnom ozljedom. HUS se obično javlja kod djece nakon infekcije, obično s Shiga bakterije koje proizvode toksine (npr. Escherichia coli O157:H7), ali se može pojaviti i kod odraslih. Dijagnoza počiva na karakterističnim laboratorijskim nalazima, uključujući i Coombs–negativnu hemolitičnu anemiju. Liječenje uključuje potporne mjere (ponekad uključujući hemodijalizu) kod djece; eculizumab ili ravulizumab je rijetko indiciran.
(Vidi također Pregled poremećaja trombocita.)
Patofiziologija
Patofiziologija
Hemolitičko-uremijski sindrom, kao trombotička trombocitopenična purpura (TTP), uključuje neimunološko uništavanje trombocita. Oštećenje endotela je često. Slobodni tračci trombocita i fibrina se odlažu u male krvne žile te oštećuju cirkulirajuće trombocite i eritrocite, što uzrokuje značajnu trombocitopeniju i anemiju (mikroangiopatska hemolitična anemija). Trombociti se također zarobljavaju u multiple male trombe što pridonosi trombocitopeniji.
Multipli organi razvijaju trombe sačinjenje od von Willebrandovog faktora (VWF-a) i trombocita koji su primarno smješteni na arteriokapilarnim spojevima, što se opisuje kao trombostka mikroangiopatija. Mozak, srce i bubrezi su osobito podložni. Mikrotrombi ne uključuju eritrocite ili fibrin (za razliku od tromba kod diseminirane intravaskularne koagulacije) i ne pokazuju granulocitnu infiltraciju stijenke krvnog suda karakterističnu za vaskulitis. Trombi velikih krvnih žila su rijetki.
Etiologija
Etiologija HUS-a
Većina slučajeva se nalazi u djece.
Najčešće (oko 90% slučajeva) infekcija je akutni hemoragični kolitis uzrokovan bakterijama koje proizvode Shiga toksin (npr. Escherichia coli O157:H7 ili neki sojeviShigella dysenteriae). Povremeno je uzrok pneumokokna infekcija ili rijetko HIV infekcija.
Mala manjina slučajeva nije povezana s infekcijom i uključuje
Disregulacija komplementa obično je posljedica mutacije gena koji kontroliraju proteine ili faktore komplementa, ali ponekad i stečenih autoantitijela na određene faktore komplementa. Kongenitalni poremećaji komplementa također mogu povećati rizik od hemolitičko-uremijskog sindroma (HUS) nakon infekcije.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Djeca sa Shiga toksinom povezanim hemolitično-uremijskim sindromom (HUS) obično imaju prodrom povraćanja, bolova u abdomenu i proljeva (često krvavih) i često podatak o izloženosti infekciji. Bolesnici s HUS-om povezanim s pneumokokom obično imaju manifestacije upale pluća, meningitisa ili sepse. Vrućica se obično ne pojavljuju kod TTP-a ili HUS-a. Oko tjedan dana nakon prodroma, manifestacije hemolitičke anemije, trombocitopenije i akutna ozljeda bubrega razviti. HUS posredovan komplementom obično nema infektivni prodrom.
Manifestacije ishemije razvijaju se s različitom težinom u više organa. Neurološke manifestacije javljaju se u otprilike jedne četvrtine bolesnika i uključuju slabost, zbunjenost i napadaje. Ozljeda bubrega može izazvati hematuriju, smanjeno mokrenje ili anuriju i/ili hipertenziju. Unatoč trombocitopeniji, purpura i očito krvarenje nisu česti, iako ishemija gastrointestinalnog trakta može uzrokovati značajan hemoragični kolitis, s bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem i krvavim proljevom. Zahvaćanje srca može uzrokovati aritmije.
Dijagnoza
Dijagnoza HUS-a
-
Kompletna krvna slika (KKS) s trombocitima, razmaz periferne krvi, direktni (Coombsov) test, LDH, PT, PTT, fibrinogen
-
Isključenje drugih trombocitopeničnih poremećaja
Na hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) se sumnja u bolesnika s indikativnim simptomima, trombocitopenijom, mikroangiopatskom anemijom i znakovima akutnog bubrežnog oštećenja. Tada treba tražiti analizu mokraće, razmaz periferne krvi, broj retikulocita, serumska laktat dehidrogenaza (LDH), haptoglobin, testove bubrežne funkcije, serumski bilirubin (direktni i indirektni) te direktni antiglobulini test. Razine aktivnosti enzima ADAMTS13 mogu biti korisne, jer su niske u TTP-u, ali obično nisu smanjene u HUS-u. Ovaj enzim je plazma proteaza koja cijepa von Willebrandov faktor; uzroci nedostatka trombotička trombocitopenična purpura (TTP) i smanjene razine aktivnosti ADAMTS13 mogu razlikovati atipične slučajeve TTP-a od HUS-a.
Na dijagnozu upućuje:
-
Trombocitopenija i anemija
-
Fragmentirani eritrociti na razmazima periferne krvi indikativni su za mikroangiopatsku hemolizu (šictociti: stanice poput kacige, trokutaste CKS-e, dismorfne CKS-e)
-
Dokaz hemolize (pad razine hemoglobina, polikromazija, povišen broj retikulocita, povišena serumska LDH i bilirubin, smanjen haptoglobin)
-
Negativan direktni Coombsov test
-
Normalna aktivnost ADAMTS13
Shistociti (fragmenti eritrocita)
Shistociti (pogledaj strelice) su oštećeni eritrociti koji se mogu pojaviti u mikroangiopatskoj hemolitičnoj anemiji (uključujući diseminiranu intravaskularnu koagulaciju), trombocitičku trombocitopeničnu purpuru/hemolitčko-uremijski sindrom i valvularnu hemolizu).
Uz dozvolu izdavača From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Dijagnosticiranje uzroka
Testiranje stolice (Shiga toxin enzimski imunosorbentni test ili specifična kultura za E. coli O157:H7) se radi kod djece s proljevom i odraslih koji imaju prodrom krvavih proljeva; međutim, organizam i toksin mogu biti očišćeni do trenutka prezentacije.
U atipičnim slučajevima, to jest u bolesnika koji nisu imali prethodnu infekciju ili koji imaju rekurentnu bolest, preporučuje se testiranje na mutacije gena faktora komplementa.
Liječenje
Liječenje HUS-a
-
Suportivna terapija, često uključujući hemodijalizu
-
Za slučajeve koji uključuju disregulaciju komplementa, ponekad ekulizumab ili ravulizumab
Hemoličko-uremijski sindrom kod djece uzrokovan enterohemoragičnom infekcijom obično spontano prolazi te se liječi suportivnom terapijom; antibiotici se ne koriste. Više od polovice bolesnika potrebna je bubrežna dijaliza. Za razliku od trombotične trombocitopenične purpure, ne koriste se plazmoizmjena i kortikosteroidi.
U bolesnika s HUS-om uzrokovanim disregulacijom komplementa, inhibicija komplementa ekulizumabom ili ravulizumabom ponekad može poništiti zatajenje bubrega. Djeca s poznatim ili pretpostavljenim nasljednim nedostatkom regulacijskih proteina komplementa, kao što je faktor H, posebno dobro reagiraju na eculizumab ili ravulizumab.
Ključne poruke
-
Trombociti i eritrociti se uništavaju neimunološkim putem, što dovodi do trombocitopenije i anemije; zatajenje bubrega je često u djece i odraslih s hemolitičko-uremijskim sindromom (HUS).
-
Uzrok kod djece je obično hemoragični kolitis uzrokovan bakterijama koje proizvode Shiga toksin.
-
Manje uobičajeni uzroci uključuju disregulaciju komplementa zbog niza nasljednih i stečenih uzroka
-
Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) vezan uz proljev kod djece obično spontano prolazi uz suportivnu terapiju, iako više od polovice pacijenata zahtijeva dijalizu.
-
HUS posredovan komplementom može odgovoriti na inhibiciju komplementa primjenom ekulizumaba ili ravulizumaba.