Genitopelvična bol/poremećaj penetracije

Autori: Allison Conn, MD
Kelly R. Hodges, MD

Genitopelvična bol/poremećaj penetracije uključuje nevoljnu kontrakciju mišića dna zdjelice kada se pokuša ili završi vaginalni ulazak (sindrom levator ani ili vaginizam), bol koja se javlja tijekom duboke penetracije (dispareunija) ili koja je lokalizirana na vestibulumu (provocirana vestibulodinija), tjeskoba zbog pokušaja penetracije ili poteškoće u snošaju.

(Vidi također: Pregled ženske seksualne funkcije i disfunkcije.)

Žene s genitopelvičnim bolom/poremećajem penetracije obično imaju oslabljeno uzbuđenje, orgazam ili oboje.

Etiologija

Uzroci genitopelvične boli/poremećaja penetracije mogu uključivati fizičke i psihičke čimbenike.

Površinska bol u vulvi može biti posljedica provocirane vestibulodnije, genitourinarnog sindroma menopauze, dermatoloških poremećaja (npr. lichen sclerosus, vulvarne distrofije), kongeitalnih malformacija, genitalnog herpesa simplex, vaginitisa, apscesa Bartholinijeve žlijezde, fibroze od radioterapije, postkirurgijskih suženja introitusa ili opetovanog trauma posteriorne stražnje komisure.

Provocirana vestibulodinija (PVD) može biti primarna ili sekundarna:

  • Primarna: prisutna je od prvog iskustva s penetracijom (bilo umetanjem tampona, pregledom spekulumom ili spolnim odnosom)

  • Sekundarna: Razvija se kod pacijentica koje su ranije mogle imati ugodnu, bezbolnu penetraciju

Etiologija PVD-a nije u potpunosti razjašnjena i može biti rezultat višestrukih čimbenika, uključujući upalni ili imunološki odgovor, povećani broj živčanih vlakana koja rezultiraju hiperestezijom, hormonsku neravnotežu i disfunkciju dna zdjelice. PVD se može pojaviti u sindromima kronične boli, uključujući fibromijalgije, intersticijski cistitis i sindrom iritabilnog crijeva.

Duboka dispareunija može biti posljedica hipertonusa mišića zdjeličnog dna ili bolesti maternice ili jajnika (npr. miomi, kronični upalni procesi zdjelice, endrometrioza).

Povijest traume ili seksualnog zlostavljanja također može pridonijeti genitopelvičnoj boli/poremećaju penetracije.

Izraz sindrom levator ani sve se više koristi kao zamjena za vaginizam jer simptomi vaginizma obično proizlaze iz disfunkcije mišića levator ani. Levator ani sindrom može uključivati kombinaciju boli i emocionalne komponente. Može biti primarni,ako se javlja pri prvom pokušaju spolnog odnosa ili sekundarni, ako se pojavi nakon razdoblja bezbolnog spolnog odnosa.

Simptomi i znakovi

Žene s primarno provociranom vestibulodinijom navode da se bol javila tijekom njihovog prvog iskustva s penetracijom. Mnoge prvi put primijete bol u adolescenciji, kada prvi put pokušaju koristiti tampon. Mogu izjaviti da nikada nisu mogle imati ugodan spolni odnos. Često se bol opisuje kao peckanje ili ubodna bol uzrokovana umetanjem nećega u rodnicu. Žene sa sekundarnom PVD imaju slične simptome, ali prijavljuju simptome nakon razdoblja seksualne aktivnosti bez boli.

Žene mogu razviti fobiju prema penetraciji. Mogu imati intenzivan strah i tjeskobu zbog boli prije ili tijekom vaginalne penetracije. Predviđaju ponavljanje boli kad se započinje odnos i mišići se stežu, što pokušaje seksualnog odnosa čini još više bolnim. Međutim, većina žena s vaginizmom uživa u nepenetrativnoj seksualnoj aktivnosti.

Nemogućnost spolnog odnosa može opteretiti vezu. Žene se mogu osjećati posramljeno, posramljeno, neadekvatno ili depresivno. To izaziva značajan stres kod žena koje žele zatrudnjeti.

Dijagnoza

  • Dijagnoza se zasniva na kriterijima objavljenima u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje (eng. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), peto izdanje (DSM–5).

Dijagnoza genitopelvičnog bola/poremećaja penetracije temelji se na simptomima i rezultatima pregleda zdjelice, koji može otkriti ili isključiti fizičke abnormalnosti.

Za površinske dispareunije, evaluacija se fokusira na inspekciju vulvarne kože, uključujući nabore između malih i velikih usana (npr, na naborima tipičnim za kroničnu kandidijazu), kao i na klitorisnu kapicu, uretralni otvor, himen i otvore glavnih duktusa vestibularnih žlijezda (radi provjere atrofije, znakova upale i abnormalnih kožnih lezija koje zahtijevaju biopsiju).

Vlažnim štapićem vate može se locirati ženina bol. Provocirana vestibulodinija manifestira se boli koja se reproducira kad se palpira predvorje. Bol se može javiti duž cijelog predvorja (od 1 do 11 sati) ili ponekad samo straga (od 4 do 8 sati). Ako je zahvaćen samo stražnji dio vestibula, može biti prisutna i disfunkcija dna zdjelice.

Zatim se radi digitalni pregled kako bi se provjerio hipertonus dna zdjelice, koji se može otkriti palpacijom mišića levator ani. Uretru i mokraćni mjehur također treba palpirati sprijeda kako bi se utvrdila abnormalna osjetljivost. Pregled spekulumom može se napraviti za procjenu cerviksa, a bimanualni pregled za palpaciju maternice i jajnika može pomoći u prepoznavanju uzroka dublje boli.

Pregled ponekad može biti težak zbog pacijentove boli i/ili iščekivanja boli. Kod mnogih žena sa sindromom levator ani ne može se obaviti spekulum i bimanualni dio pregleda. Kliničari bi ženama trebali objasniti svaki korak pregleda kako bi im pomogli da se opuste i da iz pregleda dobiju što više informacija.

Dijagnoza genitopelvičnog bola/poremećaja penetracije temelji se na posebnim kriterijima u DSM-5. Ovi kriteriji zahtijevaju trajanje ili ponavljanje jednog ili više sljedećih simptoma:

  • Izražena vulvovaginalna bol ili bol u zdjelici tijekom snošaja ili pokušaja penetracije

  • Izraziti strah ili tjeskoba zbog vulvovaginalne ili zdjelične boli u iščekivanju, tijekom ili zbog vaginalne penetracije

  • Izraženo napinjanje ili zatezanje mišića dna zdjelice tijekom pokušaja vaginalne penetracije

Simptomi moraju biti prisutni ≥ 6 mjeseci i moraju uzrokovati značajan stres kod žene. Također, dijagnoza genitopelvičnog bola/poremećaja penetracije zahtijeva da se seksualna disfunkcija ne može bolje objasniti prisutnošću drugog poremećaja, ozbiljnim problemima u vezi (npr. intimno nasilje) ili drugim značajnim stresorima ili korištenjem tvari ili droge.

Liječenje

  • Liječenje uzroka, kada je to moguće (npr. topički estrogen za atrofični vaginitis)

  • Edukacija o kroničnim bolovima i njihovim učincima na seksualnost

  • Psihološka terapija

  • Zdjelična fizikalna terapija

  • Progresivna desenzibilizacija

Terapija često uključuje sljedeće:

Topički estrogen je koristan za genitourinarnu bolest menopauze, atrofični vaginitis i opetovane traume posteriorne stražnje komisure. Topički estrogen, intravaginalni prasteron (pripravak DHEA) ili ospemifen (selektivni modulator estrogenskih receptora [SERM]) mogu biti korisni kod žena s dispareunijom zbog distrofije vulve ili genitourinarnog sindroma menopauze.

Podaci o optimalnom liječenju genitopelvične boli/poremećaja penetracije su ograničeni, a trenutno se koriste mnogi pristupi ovisno o specifičnoj prezentaciji.

Prvi pristup uvijek je podsjetnik na prakticiranje dobre higijene vulve, uključujući nošenje pamučnog donjeg rublja tijekom dana, pranje blagim sapunom i izbjegavanje ispiranja i vaginalnih dezodoransa koji se prodaju bez recepta. Ako se tijekom seksa koristi lubrikant, trebao bi biti bez mirisa i na bazi vode.

Fizikalna terapija dna zdjelice može pomoći ženama s genitopelvičnom boli/poremećajem penetracije; uključuje vježbe za mišiće dna zdjelice, ponekad s biofeedbackom, u svrhu da se mišići zdjelice nauče opuštanju. Druge terapije uključuju mobilizaciju mekog tkiva i oslobađanje miofascijala, pritisak na triger točke, električnu stimulaciju, ponovno osposobljavanje mokraćnog mjehura i crijeva i terapeutski ultrazvuk.

Dostupni su uređaji, na recept i bez recepta, za samodilataciju ako žene s genitopelvičnim bolom/poremećajem penetracije imaju napete mišiće zdjelice koji pridonose bolnom spolnom odnosu. Pokazalo se da samodilatacija u prisutnosti terapeuta i ženinog partnera, u kombinaciji sa psihoterapijom, omogućuje ženama sa sindromom levator ani češće spolne odnose (1).

Sindrom levator ani (ranije nazivan vaginizam) može se liječiti postupnom desentizacijom; žene postupno navikavaju sebe na samostalni dodir u blizini, na, pa kroz introitus. Naredna faza progresije počinje samo kada se žena osjeća ugodno s prethodnom fazom.

  • Žena se svakodnevno dodiruje što je bliže moguće introitusu, razdvajajući labije prstima. (Nakon što su strah i tjeskoba zbog introitalnog samo-dodira smanjeni, žena će biti više u stanju tolerirati fizički pregled.)

  • Sljedeći korak je da umetne prst kroz njezin himen; napinanje tijekom umetanja povećava otvor i olakšava unos.

  • Nakon što umetanje prsta više ne izaziva nelagodu, vaginalni stožci postupno sve većih veličina umeću se postupno; ostavljajući konus unutra za 10 do 15 minuta pomaže perivaginalnim mišićima da se naviknu na blago povećanje pritiska, bez refleksne kontrakcije.

  • Žena prvo sama umetne stožac; kada se osjeća ugodno sa stožcem, tada dopušta partneru da umetne stožac tokom seksualne aktivnosti kako bi se potvrdilo da tolerira umetanje za vrijeme seksualne nadraženosti.

  • Nakon što je umetanje u ovom kontekstu ugodno za ženu, partneri bi trebali uključiti vulvarnu stimulaciju penisom za vrijeme seksualnog odnosa kako bi se žena navikla na osjećaj penisa na njenoj vulvi

  • Napokon, žena može uvesti partnerov penis djelomice ili potpuno, držeći ga poput stošca. Možda će joj biti ugodnije ako se nalazi s gornje strane partnera.

Za PVD, prva linija liječenja uključuje fizikalnu terapiju dna zdjelice jer je često prisutan hipertonus mišića dna zdjelice.

Lokalna hormonska krema često može pomoći ako se koristi nekoliko mjeseci. Na primjer, lokalna krema ili gel koji sadrži 0,01% estradiola i 0,1% testosterona može se nanijeti na vaginalni predvorje svake noći ili dva puta dnevno. Topički estrogen je koristan za genitourinarni sindrom menopauze i opetovane traume posteriorne komisure.

Lokalni lidokainski gel također se može primijeniti prije aktivnosti koje uzrokuju nelagodu tijekom spolnog odnosa; ovaj gel treba koristiti samo kratko vrijeme.

Lokalni estrogen, intravaginalni prasteron (pripravak DHEA) ili ospemifen (selektivni modulator estrogenskih receptora [SERM]) mogu biti korisni kod žena s dispareunijom zbog genitourinarnog sindroma menopauze.

Lijekovi koji se koriste za liječenje neuropatska bol (npr. gabapentin, pregabalin) mogu biti korisni za PVD. Ovi lijekovi mogu smanjiti bol kada se koriste s drugim tretmanima za PVD.

Triciklički antidepresivi, koji se često koriste za liječenje kroničnih bolnih poremećaja, druga su linija liječenja PVD-a. Amitriptilin i nortriptilin su triciklički antidepresivi koji se kosriste najčešće i treba ih započeti s niskom dozom i titrirati.

Različiti topikalni spojevi koji sadrže kombinacije gabapentina i amitriptilina također mogu biti učinkoviti i kada se primjenjuju izravno u vestibulum rodnice imaju manje sistemskih nuspojava.

Botulinum toksin tipa A, ubrizgan u mišiće dna zdjelice, koristio se za liječenje sindroma levator ani i izazvane vestibulodinije, ali se obično koristi samo za kratkotrajno liječenje refraktornih slučajeva.

Vestibulektomija (uklanjanje vaginalnog predvorja) ne radi se često, ali se može razmotriti od slučaja do slučaja. Žene s primarnim PVD-om obično su najbolji kandidati za ovaj kirurški zahvat.

Upućivanje certificiranom seksualnom terapeutu za psihološke terapije kao što su kognitivno-bihevioralna terapija i kognitivna terapija temeljena na mindfulnessu, često može pomoći ženama da upravljaju svojim strahom i tjeskobom vezanim uz bol i penetraciju.

Literatura

  • Ter Kuile MM, Melles R, de Groot HE, et al: Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: A randomized waiting-list control trial of efficacy. J Consult Clin Psychol 81 (6):1127–1136. 2013. doi: 10.1037/a0034292 Epub 2013 Sep 23.

Ključne točke

  • Genitourinarni bol/poremećaj penetracije karakterizira nevoljna kontrakcija mišića dna zdjelice, bol koja se javlja tijekom vaginalnog ulaska i/ili duboke penetracije, tjeskoba zbog penetracije i poteškoće u spolnom odnosu.

  • Pažljivo pregledajte vulvu i obavite pregled zdjelice kako biste lokalizirali ženinu bol i utvrdili temeljno stanje.

  • Liječite uzrok ako je moguće i koristite različite lijekove i/ili psihološke terapije kako biste pomogli ženama da upravljaju svojim strahovima i tjeskobama.

  • Preporučite fizikalnu terapiju dna zdjelice jer je korisna za gotovo sve žene koje imaju poremećaj genitopelvične boli.

Politika privatnosti